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ARCHIV y^Ö
FÜR
PSYCHIATRIE
UND
NERVENKRANKHEITEN.
HERAUSGEGEBEN VON
DR. B. V. eUDDEir, DR. E. LEIDEN, DR. I. METER,
PliOFK<>60B IN HONCHBN. PUnFE.SKOK IN BERLIN. PROFKHH«)R IN (iÖTTlNGBN.
DR. TH. METIOIET, DR. C. WESTPHAI,
PROPEÖÖOB IN WIEN. PROFESSOR IN BERLIN.
REDIGIRT
VON
C. WESTPIAL.
IX. BAND. 1. HEFT. MIT 1 TAFEL.
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BERLIN, 1878.^ VERLAG VON AUGUST HIRSCHWALD,
UNTER DEN LINDEN 68.
Das üebersetzun^^srecht wird vorbehalten.
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I.
Heber acute Bnlbftr- und Ponsaffeetionen.
Von
Dr. C Eisenlobr,
Assistenzant ftm Allgemeinen Krankenhause in Hamburg.
(Hierzu Tafel I. Fig. 1 und 2.)
Wenn ich im Folgenden Beobachtungen und Bemerkungen über itffectionen des Pons und der Medulla oblongata zusammenfasse, so veranlasst mich zu dieser Gombination einmal die phy^ologische Zu- sammengehörigkeit der genannten beiden Nervencentra und dann die Aehnlichkeit mancher Symptomencomplexe aus der Pathologie der- selben, deren diagnostische Differenzirung jedenfalls zu den grössten Schwierigkeiten gehört.
lieber die Erkrankungen des Pons finden wir in Larcher's Pa- thologie de la protuberance annulaire, 1868, auch in Bezug auf acute Vorgänge, (Blutungen und Erweichungsherde) zahlreiche und werth- volle Beobachtungen. Die neuere Gasuistik ist bei Nothnagel (v. Ziemssen's Handbuch der spec. Pathol. und Therapie, 11. Band, Nervensystem I. 1876) gewürdigt, wie die über acute Processe in der Oblongata bei Erb (dasselbe Handbuch, 11. Band, Krankheiten des Rückenmarks, 3. Abth. 1878). Mein Gesichtspunkt bei der vor- liegenden Arbeit ist hauptsächlich die differentielle Diagnostik ge- 'wlsser Symptomenbilder, die auf Läsionen eines oder des anderen Organes zu beziehen sind. Es wird sich speciell Gelegenheit erge- ben, auf ein Symptomenbild einzugehen, das von einzelnen neueren Autoren unter dem Namen der apoplectiformen Bulbärparalyse eingeführt und besonders von Joffroy und Lichtheim mit Scharf-
Arehiv f. Psyehiatrie. IX. 1. Heft. 1
2 Dr. C. Eisenlohr,
sinn besprochen wurde. Ein Paar interessante Obductionsbefunde, über die ich verfüge, werden wenigstens einige Streiflichter auf den Gegenstand werfen und im Anschluss an jene dürften auch einige Beobachtungen ohne Leichenbefund von Werth sein.*)
Der Schwerpunkt in der Diagnostik und der Beurtheilung der einschlägigen Symptomencomplexe scheint mir in der Unterscheidung zu liegen, ob dieselben abhängen von Läsionen der Kerne oder der Leitungsbahnen. Dass diese Unterscheidung eine missliche Auf- gabe ist, geht ohne Weiteres hervor aus der Ueberlegung, dass die Faserverläufe sowohl der Hirnnerven, als der motorischen und sensorischen Bahnen vom Grosshim in Brücke und Oblongata zum grossen Theil noch in Dunkel gehüllt sind, und dass femer bei dem engen Raum der betreffenden Theile combinirte und complicirte Lä- sionen an der Tagesordnung sein müssen. Trotzdem scheint mir das erwähnte Postulat einer genauen Analyse in mancher Beziehung fruchtbringend.
Nur durch eine möglichste Klarstellung der lädirten Bahnen oder Centren werden wir in den Stand gesetzt sein, ;Differenzen in der Erscheinungsweise übereinstimmender Krankheitsbilder zu erklä- ren und aus scheinbar unbedeutenden Abweichungen verschiedene Localisationen der Krankheitsherde abzuleiten. Gerade das Sympto- menbild der acuten Bulbärparalyse — um mit diesem Namen die rasch entstandenen Lähmungen der Schlund- und Kehlkopfmusculatur, des untern Facialis und der Zunge, ob von Extremitätenlähmung be- gleitet oder nicht, zu bezeichnen — scheint einerseits von directer Zerstörung der betreffenden Nervenkerne, andererseits von Zerstörung der Bahnen zu diesen Kernen abzuhängen.
Einige Beobachtungen werden die Basis zu weiterer Erörterung der Frage bieten.
1. Beobachtung.
Störung der Sprache, de« Sohluoken«, rechtsseitige Hemiplegie, Oau- men-, Zungen-, Lippenl&hmung, Kieferklemme, später linksseitige Hemi- plegie mit Contracturen; Tod. Seotionsbefund: Erweiohungsherde in der ▼orderen Hilfte der Brücke, chronische Meningitis in der hintern Soh&-
*) Die meisten der zu Grunde liegenden Beobachtungen machte ich auf der Abtheilung des Herrn Dr. C. Goldschmidt als Assistent; einige kamen mir durch Mittheilung des Herrn Dr. Bülau auf dessen Abtheilung zu Gesicht. Ich verfehle nicht, beiden Herren für die Ueberlassung des Materials an dieser Stelle meinen Dank auszusprechen.
Ueber acute Baibär- und Ponsaffectionen. 3
delgrabe mit Obliteration kleiner Brüokengef&sse. Seoundare Degeneration der Hinterseitenetr&Qge des Bückenmarks.
IL .1. W., 55jähriger Particaller wurde am 21. März im Allgemeinen Krankenhause aufgenommen. (Abtheilung des Herrn G. Goldschmidt.) Ueber den Patienten, dessen Sprache nahezu unverständlich war, gaben seine Anverwandten folgende Auskunft.
Vor etwa 6 Wochen traten bei demselben Sprach- und Schlingstörungen ohne apoplektischen Insult auf, die sich an Intensität rasch steigerten, seit 8 Tagen unvollkommene Lähmung des rechten Arms und Beins, so dass Pa- tient nicht mehr allein gehen kann, und unwillkürlicher Abgang des Urins und Stuhls. Die Intelligenz war stets frei, von sonstigen Symptotnen nur leichter Kopfschmerz und Schwindel vorhanden. Patient war früher stets gesund und namentlich nie syphilitisch inficirt gewesen.
Die Untersuchung ergab folgenden Status. Qesichtsmuskeln sclüafT, der linke Mundwinkel etwas tiefer, die rechte Nasolabialfalte etwas mehr ausge- prägt. Der Mund steht beständig etwas offen , kann übrigens nur mit Mühe weiter geöffnet werden, wegen Contractur der Masseteren. Blasen, Pfeifen ganz unvollkommen. Obere Aeste der Faciales frei, Augenschluss prompt; Augen- bewegungen normal, Pupillen gleich, mittelweit, von guter Reaction. Zunge wird langsam, doch ziemlich gut vorgestreckt, weicht nach rechts ab. Gau- men stark paretisch, hebt sich beim Intoniren wenig.
Sprache sehr undeutlich, nur schwer verständlich, durch die Mangelhaf- tigkeit der Zungen-, Lippen- und Gaumenbewegungen. Schlucken schlecht; beim Versuch zu trinken jedesmal Hustenreiz und Regurgitiren.
Rechter Arm stark paretisch, kann nicht gehoben werden, Druck der rechten Hand sehr schwach. Rechtes Bein ebenfalls hochgradig paretisch. Die linksseitigen Extremitäten ebenfalls in ihren Bewegungen etwas beein- trächtigt, letztere ungeordnet, doch von ziemlich guter Energie.
Herzdämpfung klein, kein Choc, erster Ton von einem leichten Blasen sowohl an der Spitze als über der Aorta begleitet, zweiter Ton deutlich, rein. Radiales rigid.
Lungenbefund bis auf einige Rhonchi normal.
Am 22. war die Sprache entschieden noch schlechter geworden, die Uvula stand nach links, Reflexe vom Gaumen und Rachen fehlten. Der rechte Arm wie das Bein vollkommen gelähmt, nur eine Spur von Beweglichkeit in Hand und Fingern. Sensibilität am ganzen Körper normal.
Reflexe von der rechten Sohle erhalten, aber schwächer als links. Am 23. waren die Zungenbewegungen mehr gestört, die Zunge konnte nicht mehr vorgestreckt werden. Die Respiration, sowohl In- als Exspiration oberflächlich. Auch die linksseitigen Extremitäten zeigten nun deutliche Her- absetzung der motorischen Kraft und Sicherheit.
Schlingen unverändert, häufiges Verschlucken, doch konnte Pat. immer- hin noch genügende Mengen flüssiger Nahrung zu sich nehmen. Der Urin ging beständig unwillkürlich ab.
4 Dr. C. Eisenlohr,
Eine Prüfung des Gehörs am 24. ergab beträchtliche Herabsetzung der Hörschärfe auf dem rechten Ohr. Die Frage, ob diese Herabsetzung der Ge- hörschärfe rechts schon früher bestanden habe, wurde verneint. Kein Kopf- schmerz, kein Ohrensausen. Compression der Carotiden — Griesin- ger's Experiment auf Verstopfung der Basilararterie — war ohne Effect.
25. Zungenbewegungen noch mehr erschwert, die Zunge konnte nicht über den Lipponrand gebracht werden. Auch das Schlingen ist so schlecht, dass zur künstlichen Ernährung des Patienten (durch Leube'sche Fleisch- klystiere) geschritten wurde. Beide Mund-Faciales vollständig gelähmt, linker Mundwinkel etwas tiefer.
Am 27. war Sprache und Schlingen wieder etwas besser geworden. Flüssigkeiten konnten wieder geschluckt werden, obwohl mit Mühe und häufi- gem Zurückschleudem. Die faradische Erregbarkeit in beiden Facialisgebieten (sowohl die directe als indirecte Erregbarkeit) erhalten, gleich, ebenso in der Zungenmuskulatur. Die faradische Erregbarkeit der Nervenstamme der obern und untern Extremitäten ebenfalls normal.
Am 29. trat sogar wieder einige Beweglichkeit im rechten Bein auf. Bei passiven Bewegungen massig starke Contractur im rechten Schulter-, Knie- und Fussgelenk. Linker Mundwinkel stets tiefer als der rechte. Die linken Extremitäten wie bisher beweglich, die Bewegungen hatten etwas Un- geordnetes, Atactisches. Zunge wieder ziemlich gut vorgestreckt. Tiefe In- und Exspiration unmöglich.
In den folgenden Tagen trat keine Aenderung ein, Sprach- und Schling- störung, Extremitätenlähmung blieben. Am 10. wurde eine rechtsseitige hy- postatische Pneumonie constatirt, die übrigens keine erheblichen Respirations- beschwerden verursachte.
Am 14. machte sich neben der unveränderten Lähmung der untern Fa- cialisäste auch eine gewisse Schwäche in den obern Aesten beider Faciales geltend, der Schluss der Augen geschah mit geringerer Energie, rechts blieb sogar ein schmaler Spalt des Auges offen. Pupillen gleich , gut reagirend, Augenbewegungen normal.
Am 15. war im rechten Arm (Schulter- und Ellbogengelenk) starke Contractur eingetreten, ebenso im rechten Kniegelenk. Die Beweglichkeit der rechten Oberextremität fast Null. Das Schlucken von Flüssigkeit ging, obwohl unter häufigem Verschlucken, leidlich. Dagegen war das Kauen selbst von weichem Brod unmöglich, da die Kieferklemme das Oeffnen des Mundes mehr als bisher erschwerte. Die Zunge konnte nur wenig hervorgestreckt wer- den, wich nach rechts ab. Gegen Mittag bemerkte Patient, dass er den linken Arm nicht heben konnte, die Temperatur stieg am Abend unter starkem sub- jcctivem Hitzegefühl auf 40,2 (Puls 104): Am Morgen war T. 36,4, P. 88 notirt. Im linken Ellbogengelenk bestand ziemlich starke Beugecontractur, der linke Arm war hochgradig gelähmt, die linke Unterextremität frei von Contractur. An den Pupillen nichts auffallendes, dagegen schienen die Augen- bewegungen beeinträchtigt zu sein, da Patient der Aufforderung, nach rechts zu schon, zwar in vollkommener Weise nachkam, nach links dagegen die
Ueber acute Bulhär- und PonsaflFectionen. 5
Bulbi nicht über die Mittellinie bringen konnte. Doppolsehen wurde aus- drücJdich verneint. Etwas Schmerz bei Druck im Nacken. (Eisdarm um den Nacken).
Den 16. lag Patient an allen Extremitäten vollständig gelähmt; Con- tracturen in sämmtlichen Gelenken, die Ellbogen rechtwinklig, die Hände leicht gebeugt, Oberarm angezogen, Hüften gestreckt, Kniegelenke leicht ge- beugt, die Fussgelenke in Plantarflexion. Bewegungen nur in einzelnen Mus- keln der linken Hand, fibrilläre Zuckungen in den Muskeln des linken Ober- schenkels. Die Reflexe von der rechten Sohle fehlten vollkommen, während von der linken Sohle aus nur spurweise Reflexcontractionen ausgelöst wurden. Starke Kieferklemme, die Zunge fast unbeweglich. Sprache vollkommen un- möglich, nur ein unarticulirter Laut, der eine bejahende Antwort bedeuten sollte, wurde producirt. Die Pupillen gleich, mittelweit, roagirten. Die Augen- bewegungen waren in derselben Weise gestört wie am vorhergehenden Abend. Das Senosrium schien nur wenig afficirt, Sensibilität für Berührungen und Schmerzeindrücke vorhanden. Am Abend bewegte Patient den linken Arm wieder und führte ihn, obwohl langsam, zum Kopfe.
17. Die Contracturen im linken Arm hatten nachgelassen, im linken Bein dagegen bestanden sie in unveränderter Intensität. Aufgefordert, be- wegte Patient den linken Arm, drückte die dargereichte Hand (sehr schwach).
Reflexe von den Sohlen wieder beiderseits gut und lebhaft. Schlucken sehr schlecht. Temp. Morg. 40 — P. 120, Ab. 40—128.
Am 18. war der Kranke soporös, reagirte kaum auf Anrufen. Linke Papille weiter als die rechte, beide contrahirten und dilatirten sich in einem gewissen Rhythmus beständig, auch bei directer Beleuchtung, die übrigens Verengerung hervorrief. Geschluckt wurde nicht.
Die vier Extremitäten schlaffer als am 17., doch bestand noch in allen Gelenken deutliche leichte Contractur. Die Reflexe erfolgten von den Sohlen in regelmässigerweise. HRU. kein Athemgeräusch ; T. 40, P. 132. Urin mit Albumin, ohne Zucker. Decubitus auf der rechten Spina scapulae.
19. T. 40 — P. 152. Sämmtliche Muskeln schlaff, nur im rechten Bein leichte Muskelspannungen. Reflexe von beiden Corneae, wie von der Haut des Gesichts beiderseits erhalten. Die Prüfung der faradischen Erreg- barkeit beider Facialisgebiete ergab ein normales Verhalten.
Abends 9 Uhr. Tod bei 40,2 ^ Temp. (V2 Stunde post mort. im Rec- tum 37,4.)
Die 15 Stunden post mortem angestellte Section erwies: schlaffe Herz- muskulatur, normale Klappen; Hypostase und Oedem, sowie einige peribron- chi tische Herde im Unterlappen der rechten Lunge.
Schädel: der Sinus longitudinalis enthält ein frisches, gelbliches Ge- rinnsel. Pia der Convexität überall verdickt und getrübt, ödematös, auf der rechten Hemisphäre eine blutige Suffusion.
Stärkere Verdickung zeigt die Pia an der Basis in der Gegend des Klein- hirns und Pons; hier sind überall sehnige Streifen, in den Furchen zwischen MeduUa oblongata und Kleinhirn festere Adhäsionen vorhanden. Die Brücke
6 Dr. C. Eisenlohn
zeigt eine aufTallende Abflachung und weiche Beschaffenheit; ähnliche Ab- plattung; zeigen Pyramiden und Oliven. Am hintern Rand der Brücke findet sich in der Pia eine ziemlich derbe */•> ^^"^« hreite Platte eingelagert, erstere zeigt ausser den Verdickungen in der Gegend der Medulla oblongata mehrere stecknadelknopfgrosse harte runde Excrescenzen. Wand der Arter. basilaris normal, Lumen frei, ebenso verhalten sich normal die Artt. vertebrales, die (aus der rechten Yertebralis entspringende) Art. spinalis anterior, die Artt. cerebellares posteriores in ihren giöbereu Verästelungen. Dagegen finden sich bei genauer Präparation mehrere kleine Zweige der Arteriolae pontis in feine solide, weisse Fäden umgewandelt, innerhalb der verdickten Maschen der Pia verlaufend; ebenso verhält es sich mit einzelnen feinen Arterienzweigchen an der Oberfläche des Kleinhirns. Die Artt. fossao Sylvii, cerebrales anteriores und posteriores normal, in der Umgebung dieser Aiierien keine Veränderung der Pia.
Die Rinde des Gehirns von zahlreichen feinen Blutpunkten durchsetzt; die weisse Substanz ziemlich zähe. Ventrikel etwas ausgedehnt. Die Flüssig- keit vermehrt, das Ependym auf den Thalamis opticis stark streifenförmig verdickt und getrübt. Corpora striata und Linsenkeme normal, in der vorderen Hälfte des rechten Thalamus opticus ein etwas über erbsengrosser Erwei- chungsherd mit gelblicher fetziger Wand und flüssigem Inh.alt.
Ein in der Mitte der Brückenhöhe angelegter Querschnitt zeigt mehrere erweichte Stellen, deren grösste in der linken Hälfte sich befindet, eine kleinere liegt in der Mittellinie in der Region der tiefen Querfasem , eine dritte in der rechten Hälfte nahe der Peripherie der Brücke. Sämmtliche Herde liegen übri- gens in der Region der Quer- und Längsfaserung der Brücke, keiner erstreckt sich in die Haubenregion und in das Feld des grauen Bodens.
Nach der Härtung in doppeltchromsaurem Ammoniak angelegte Schnitte Hessen die Lage und Ausdehnung der Herde genauer erkennen. Der Herd der linken Seite erstreckt sich (in einem Querschnitt etwas oberhalb der Mitte der Brücke) einerseits bis dicht an die basale Peripherie, andererseits bis hart an die Grenze der tiefen Querfaserung des Pons; er durchsetzt somit alle Quer- faserschichten der linken Seite. In dieser Höhe ist rechts nur ein kleiner, die tiefen Querfasern zerstörender Erweichungsgrund vorhanden. Hoher oben, einige Blillimeter hinter dem vordem Brückenrand hat der ersterwähnte Herd eine beträchtlichere Ausdehnung angenommen; er erstreckt sich überall über die Raphe in die rechte Hälfte der Brücke hinein und conflnirt mit einer die oberflächliche Querfaserung beiderseits von der Mittellinie einnehmenden er- weichten Zone. Die betreffenden Erweichungsherdo reichen bis dicht ?n den obern Brückenrand, lassen aber, wie erwähnt, das motorische Feld, sowie die Kleinhirn- und Brückenarme frei. Auf einer durch den Eintritt der grossen Quintuswurzel geführten Schnittebene liegt das untere Endo des grössten Er- weichungsherdes in Gestalt einer kleinen Grube, die von der Mittellinie etwas nach rechts hinüber sich erstreckt.
Die mikroskopische Untersuchung zeigt die Pia über dem Pons mit fein- kömigem Pigment und reichlichen Fettkömchenzellen besetzt, letztere besonders in der Umgebung der Gelasse angehäuft. Einer der kleinen obliterirten
üeber acute Bulbär- und PonsaflFectionen. 7
Arterienzweige des Pens von der rechten Brückenhälfte besteht mikroskopisch aus einem dichten Gewirr von starren, glänzenden feinen Fäden und massen- haften Körnchenzellen. Die kleine in die Pia eingelagerte Platte an der Basis der rechten Pyramide besteht auf Querschnitten aus einem Netzwerk feiner Fasern mit eingelagerten glänzenden, geschichteten Amyloidkörpem.
Der Erweichungsherd der linken Seite (frisch mit Osmiumsäure und nach der Härtung mit Hamatoxylin behandelt) ist constituirt aus einem Gewirr von sehr feinen leicht gebogenen Fasern, die an zahlreichen Stellen spindelförmige Anschwellungen zeigen, denen oblonge Kerne entsprechen, hie und da stumpf- winklige Theilungen der genannten Fasern, in deren Knotenpunkten rundliche, granulirte Kerne liegen. Eine Unzahl von Kömchenzellen (mit durch Hämo- toxylln sichtbarem Kerne) liegen theils frei zwischen dem Faserwerk, theils schliessen sie sich an die Gefasse an, so zwar, dass sowohl eine AnfuUung der adventitiellen Scheide, als eine stufenweise zu verfolgende Umwandlung der Zellen der Gefasswand zu diesen Körnchenkugeln zu sehen ist. Ein Unter- gang kleinster Gefässzweige liess sich als Gonfluiren dieser Zellen zu einem blasser und blasser werdenden Fettdetritus ebenfalls direct constatiren.
Als Bildungsmodus der Kömchenzellen musste man überal] einen oder den andern der von Huguenin*) für die embolischen Herde des Grosshims detailllrten Vorgänge erkennen. Von nervösen Elementen nur einzelne vari- cöse Nervenfasern und stark verfettete und pigmentirte Ganglienzellen. Etwas frischeren Datums schien der Herd in der tiefen Querfaserung der rechten Bruckenhälfte zu sein. Derselbe enthielt ausser zahlreichen Körnchenzellen und Fetttropfen auch noch viele wohlerhalteno Nervenfasern stärkeren und feineren Galibers, einzelne mit durch Osmium deutlich differenzirtem Mark und Axency linder. Neben gut conservirten Ganglienzellen ausserdem eine grosse Zahl blassconturirter, fein granulirter, runder Zellen, die besonders in der Umgebung der Gefässe anzutreffen sind (weisse Blutkörper). In der oberen Gegend der Brücke, hart an der Grenze des Eintritts der Pedunculi cerebri zeigen die Gefasse noch leichte Bestäubung mit feinen Fettkörnchen; hier fin- den sich übrigens keine Körnchenzellen mehr.
Querschnitte durch die unteren Partien der Brücke und durch die Me- dulla oblongata lassen an den Nervenkernen und den seitlichen Feldern keine Alteration wahrnehmen; dagegen erscheinen die Pyramiden (an Chromsäure- präparaten) hellgefarbt, die linke von etwas geringerem Volumen als die rechte. Dieselbe helle Färbung zeigen auch Längsbündel der untern Brückenhälfte. Von Körachenzellen findet sich in den Pyramiden nichts.
Die intrabulbären Faserzöge der 6— 12 Hiranerven überall charakteri- sirt. Der rechte Nervus hypoglossus mit Osmiusm frisch untersucht (etwas unterhalb des Austritts aus dem Schädel) zeigt ausschliesslich wohl erhaltene Fa- sern mit intactem Mark, keine Vermehrang des interstitiellen Gewebes. Auch carminisirte Querschnitte nach der Härtung des Nerven ergaben tadellose Bilder.
♦) Dieses Archiv Bd. 3, 1872. XXVI,
8 Dr. C. Eisenlohr,
Die Wurzel des rechten Facialis enthält ebenfalls nur normale Fasern. Die Musculatur der Zunge ebenfalls ohne histologische Veränderung.
Das Rücke nmark verrieth frisch keine Degeneration durch differente Färbung seiner Stränge. Dagegen trat nach de)r Härtung in Müller'scher Flüssigkeit in der deutlichsten Weise die secundäre Degeneration der Seiten- strangbahnen hervor, sowie einer schmalen Zone am Innern Rand des rechton Vorderstrangs. Letztert war in der Höhe des 3. N. dorsalis noch deutlich, in der Höhe des 4. nicht mehr zu constatiren Die degenerirte Partie der Hin- terseitenstränge stellte im obern Halstheil beiderseits eine trapezförmige Figur dar, die von der lateralen Ecke des Vorderhorns bis hart an die hintern Wur- zeln, mit Aussparung eines peripheren Randes reichte. In den tieferen Par- tien des Halsmarks war die helle Chromfärbung nach vorn nicht so scharf ab- gesetzt. Im Dorsaltheil ebenfalls hellgelbe Verfärbung der hintern Partien beider Seitenstränge, nach unten nimmt dieselbe an Um fang ab und beschränkt sich in der Höhe des letzten Dorsalnerven auf eine der hintern Wurzel unmit- telbar angrenzende 2 Millimeter breite, nicht bis zur Peripherie reichende Zone. In der Lendenanschwellung beiderseits symmetrisch ein Dreieck, das nach Aussen bis dicht an die Peripherie, nach Innen nicht ganz in den Win- kel zwischen Vorder- und Hinterhorn reicht.
Das mikroskopische Verhalten der secundär degenorirten Partien ist das bekannte beträchtliche : Verminderung der Zahl der Kervenfasern, Verbreite- rung der Interstitien durch eine feinkörnige, durch Carmin übrigens nur schwach gefärbte Substanz, zahlreiche Corpora amylacea, aber keine Körnchen- zellen. Dasselbe Verhalten, nur in viel schwächer ausgeprägtem Grade zeigen beide Pyramiden ; auch hier viele Corpora amylacea, keine Körnchenzellen.
Der vorstehende Fall ist in mehr als einer Beziehung sehr be- onierkenswerth.
Einmal als Beispiel einer speciell auf die hintere Schädelgrube localisirten basalen chronischen Meningitis, die zur Obliteration einer Anzahl kleiner Gefässe und zur Erweichung grösserer Partien der Brücke führte. Letztere Folge ist bei der Natur der betreffenden Gefösse (Endarterien) nicht auffallend. Ferner ist die Debereinstim- mung mit den acuten Formen der Glossopharyngolabialparalyse frap- pant, indem neben der Hemiplegie der Extremitäten hochgradige Lippen-, Gaumen-, Schlundlähmung die hervorragenden Züge des Krankheitsbildes darstellten, ja auch die von Joffroy als pathogno- misch^für die apoplectiforme Bulbärparalyse angeführte Kieferklemme nicht fehlte, — bei Frei bleiben der obem Facialisäste und der Augenmuskeln.
In der That darf man, nach den von Joffroy (Sur un cas de paralysie labio-glosso-laryngee ä forme apoplectique d'origine bulbaire, Gaz. med. de Paris 1872 No. 41, S. 459) gegebenen Erörterungen, keinen Anstand nehmen, unsern Fall in die symptomatologische Gruppe
I>ber acute Bulbär- und PonsaflFectionen. 9
der Giossopharyngolabialparalysen einzureihen. Als anatomisch cha- rakterisirendes Moment wäM die doppelseitige Unterbrechung der Bahnen vom Grosshirn zu *den Wurzeln der in Betracht kommenden Hirnnerven zu betonen.
Was die Diagnose intra vitam betrifft, so war eine Verstopfung basaler Arterien mit allmäliger Vergrösserung des Thrombus ganz besonders in's Auge gefasst worden, allerdings mit Berücksichtigung der Möglichkeit eines chronischen Brückenherdes ohne Alteration grösserer Gefässe.
Einige fremde Beobachtungen voti specieller Analogie dienten dieser Ueberlegung als Basis. So die von Kussmaul (Störungen der Sprache S. 73) citirte Beobachtung von Dar olles (Progres medic. 1875): abgegrenzter thrombotischer Erweichungsherd von der Grösse einer kleinen Haselnuss, der die rechte obere Hälfte der Brücke, nicht über die Mittellinie, einnahm; Arteria basilaris durch einen Thrombus verstopft. Symptome: rechtsseitige totale, nicht alternirende Hemiplegie, Zunge fast unbeweglich, Articulation sehr unvollkommen, Intelligenz angestört. (Die der Ponsläsion gleichseitige Hemiplegie in diesem Falle ist schwer erklärlich.) -r Femer der Fall von Jüdell (Apoplexie in dem Pons Varoli, Berl.Klin. Wochenschr. 1872 No. 24).
Zwei apoplektise>lle. Cysten in der linken Hälfte der Brücke, ge- nau mit der Mittellinie abschneidend. Symptome: 7 Monate vor dem Tode ohnmachtähnliöh^r Schwindel, rechtsseitige Hemiplegie, Störung der Beweglichkeit der -Zunge, der Articulation, Verengerung der Pu- pillen. Allmälige Besserung der hemiplegischen Erscheinungen, inter-
f
currente Anfälle von Köpfschmerz und Schmerzen in den gelähmten Extremitäten. Neue appplektforme Attaken, Entwicklung eines Ery- sipel, rascher GoUaps und Tod.
Auch die Beobachtung von Eichhorst (Charite-Annalen 1876 Bd. I.) zeigt einen vielfach analogen Symptomencomplex, wiewohl der Verlauf ein viel rascherer war, als der unseres Falles.
Glücklicherweise sind wir in andern Fällen durch einzelne die Glossopharyngolabialparalyse begleitende Symptome in den Stand ge- setzt, die Localdiagnose genauer auf bestimmte Partien des Pons zu stellen. In der folgenden Beobachtung machen mir solche charakte- ristische concomitirende Erscheinungen eine acute Läsion (embolische Erweichung) circumscripter Theile der Brücke zweifellos.
2. Beobachtung.
Alter BOAppenfehler (Mitralstenose). Unter heftigem Sohwindel und ffrbreoben, ohne Bewusstseinsverlust. plötsUch ToUständiges Unvermögen
10 Dr. C. Eisenlohr,
■u BOhluokeo, leichte Artioulationsstöransen, Herabsetiung der Kraft der rechten Hand, Nyastagmusbewegungen der^ulbi nach rechts, Fupillendiife- rona, spater ge kr euate SensibiUt&tsstörungen in Gesicht und Extremitäten, BeilexlOBigkeit der rechten Gesichtsh&Ifte und Cornea. Hasche Besserung des Bchlingvermögens, allmfilige Abnahme der übrigen Brsoheinungent
Carl Gerhard, Arbeitsmann, 37 Jahre alt, hatte bisher ausser einigen irrelevanten Affectionen seit vielen Jahren an Bronchialcatarrhon gelitten; letztere bildeten die einzige Aeusserung des bestehenden Herafehlers. lieber Schwindel und Kopfschmerz hatte er nie zu klagen. Weder Syphilis noch Potatorium.
Den 19. Mai 1877 fühlte sich Patient noch vollkommen wohl und arbei- tete den Tag über bis zum Abend. Um 10 Uhr Abends wurde er plötzlich schwindlig, es wurde ihm schwarz vor den Augen, er bekam drückenden Schmerz im Kopfe und fiel vom Stuhl zu Boden. Mit Hülfe seiner Frau stand Patient, der keinen Augenblick das Bewusstsein verlor, wieder auf, kleidete sich aus und legte sich zu Bett. Er schlief nicht, fühlte fortwährend Schwin- del und Uebelkeit und erbrach häufig. Das Erbrechen dauerte auch den 20. an; Patient konnte nicht aufstehen, da er sofort heftigen Schwindel bekam, dabei war die rechte Hand schwächer und weniger beweglich. Zugleich grosse Empfindlichkeit gegen Licht und die Empfindung als ob sich Alles drehe, dumpfer Druck im Nacken und Hinterkopf, sowie in der Stirn. Am 20. früh bemerkte Patient beim Versuch zu schlucken, dass er dies absolut nicht konnte, flüssige und feste Nahrung kam sofort wieder zurück. Die Sprache war in massigem Grade erschwert, doch konnte sich Patient noch deutlich ausdrücken. Störungen in der Urinentleerang waren nicht vorhanden. Patient Hess sich am Abend des 29. Mai auf die medicinische Abtheilung des Allgemeinen Kran- kenhauses aufnehmen (Dr. Goldschmidt). Die physikalische Untersuchung des Herzens constatirte die Zeichen einer Mitralstenose: an der Herzspitze ein rauhes langgezogenes präsystolisches Geräusch, das mit dem systolischen Ton abschliesst, auf dem Sternum schwächer wird, verbreiterten und verstärkten Choc im 5. und 6. Intercostalraum , unregelmässige Action des Herzens, die absolute Dämpfung nicht vergrössert. Auf den Lungen verbreitete grossbla- sige Rhonchi. Die Radialis von geringer Weite und Spannung, nicht affal- lend rigid.
Im Gesicht keine auffallenden Lähmuugserscheinungen, nur eine gewisse Schlaffheit der untern Partien. Rechte Pupille eng, die linke um das doppelte weiter, beide reagiren gut auf Licht. Die willkürlichen Augenbewegungen frei, doch wird beständig eine horizontale Bewegung beider Bulbi, von rechts nach links, verbunden mit einer leichten Rotation nach rechts oben und einer periodischen Contraction der Mm. orbiculares palpebrarum wahrgenommen, wobei die innem Augenlidränder nach Innen gezogen, die Augen geschlossen werden. Sämmtliche genannten Bewegungen vollziehen sich in einem be- stimmten Rhythmus, die Oscillation ist am rechten Auge etwas lebhafter als links. Doppelsehon besteht nicht, die Sehkraft ist gut, Patient liest gut.
Ueber acute Bulbär- und Ponsaffectionen. 1 1
Dagegen ist eine auffallende Empfindliohkelt gegen selbst gemässigtes Licht zu constatiren.
Zunge weicht etwas nach rechts ab, wird im Allgemeinen gut bewegt. Die Lippenbewegungen mehr gestört, Blasen und Pfeifen unmöglich, die Arti- culation unvollkommen, n kann nicht, m, p, b, t, 1, s sehr schlecht ausge- sprochen werden, doch ist die Sprache im Ganzen gut verständlich.
Gaumen wird beim Intoniren etwas trage gehoben, Uvula etwas nach links, Reflexe vom Gaumen und Rachen fehlen vollkommen.
Es besteht vollständige Unfähigkeit zu schlucken; beim Versuch wird die ganze Masse der Flüssigkeit unter leichten Würgbewegungen zurückge- schleudert. Ausserdem fortwährende Herausbeförderung eines in sehr reich- licher Menge producirten Speichels und Rachenschleims, was dem Patienten besonders über Kacht sehr lästig wird.
Schlundsonde geht mit der grössten Leichtigkeit in den Magen, ohne Reflexbewegungen. Die Geschmacksprüfung ergiebt normales Verhalten der Perception auf beiden Zungenhälften, Spitze und Grund gegen die ver- schiedenen Qualitäten.
Ohrensausen besteht nicht, Hörschärfe beiderseits herabgesetzt, Patient hört die Taschenuhr beiderseits erst in c. V2 ' Entfernung.
Extremitäten. Die grobe K r a f t nur herabgesetzt in der rechten Hand, sonst sind alle Bewegungen der obem und untern Extremitäten von normaler Energie.
Bei horizontaler Lage keine Coordinationsstörungen, auch bei geschlosse- nen Augen werden sämmtliche Bewegungen in der gewünschten Excursions- weite vorgenommen. Dagegen tritt beim Versuch zu stehen oder zu gehen, ja selbst beim Aufrichten im Bett, heftiges Schwanken und Neigung nach rechts zu fallen ein, so dass ruhiges Stehen absolut unmöglich ist.
Bei Rückenlage kein eigentliches Schwindelgefühl, nur Flimmern vor den Augen; schon beim Drehen des Kopfes dagegen tritt Schwindel auf.
Die Sensibilität im Gesicht und am ganzen Körper intact, keine Hy- perästhesien.
Reflexe an den untern Extremitäten lebhaft, doch nicht wesentlich erhöht.
Blasen function in Ordnung. Urin mit Uratsediment, ohne Albumin und Zucker. Die faradische Erregbarkeit in beiden Facialisgebieten, in der Mus- kulatur der Zunge, des Gaumens, Pharynx, sowie an den Nervenstämmen der Extremitäten durchaus normal, gleich auf beiden Seiten. — Dasselbe Resultat ergab eine am 25. Mai angestellte Prüfung mit dem galvanischen Strom. Die Untersuchung geschah mit allen Cautelen der Erhaschen Methode. — Sensor i um und Intelligenz vollkommen frei.
Respiration ruhig, regelmässig, nur bei Ansammlung von Schleim hier und da etwas Husten und Dyspnoe.
Patient wird durch die Schlundsonde ernährt und mehrere Liter Milch und Bouillon im Laufe des Tages eingeführt.
25. Mai T. normal. P. 60, irregulär.
12 Dr. C. EisPnlohr.
Die Nachtruhe des Patienten war durch fortwährende Ansammlung von Schleim und Speichel im Rachen und Mund gi^stört.
An der Herzspitze heute kein Geräusch , sondern nur ein lauter rauher systolischer und diastolischer Ton.
Heute machte sich eine prävalirende Schwäche im rech ton Facialis bo- merklich. Die Reflexe von der rechten Gesichtshalfe erheblich herabgesetzt, von der linken gut. Schlucken noch vollkommen unmöglich. Patient klagt nun auch über ein gewisses Taubheitsgefühl in der rechten Gesichtshälfte. Eine genaue Prüfung ergiebt keine objectiv nachweisbare Verminderung der Sensibilität gegen tactile und thermische Reize, doch giebt der Kranke an, die betreffenden Reize z. B. Stiche rechts anders zu fühlen als links.
Ophthalmoscopisch an den Pupillen nichts Abnormes nachzuweisen.
Am Abend ist das präsystolische Geräusch am Herzen wieder deutlich zu hören.
26. Mai. Rechte Pupille noch beträchtlich enger, als die linke, reagirt weniger prompt, als die letztere.
Die oscillatorischen Bewegungen der Bulbi bestehen fort, oben so die rhythmischen Gontractionen des Orbicularis palpebrarum. Beim Fixiren werden diese Oscillationen eine Zeit lang unterdrückt. Es wird nun bemerkt, dass der Schluss der Augenlider beiderseits zwar voUkommen geschieht, aber mit ge- ringerer Energie als normal. Die Zunge zeigte einzelne fibrilläre Zuckungen. Die Reflexe von der rechten Hälfte des Gesichtes, der Conjunctiva bulbi und Cornea fehlen vollständig, links sind sie erhalten und lebhaft. Bei Rei- zung der Haut der linken Gesichtshälfte erfolgen ebenfalls Gontractionen der rechtsseitigen Gesichtsmuskeln, die aber schwächer sind, als linkerseits. Pro- noncirtes Taubheitsgefühl der rechten Gesichtshälfte, der CoTVJunctiva und der rechten Zungenhälfte: Stiche werden von dem Patienten als stumpf ange- geben, übrigens selbst leise Berührungen stets prompt percipirt. Dagegen ist Temperatur- und Schmerzempfindung jedenfalls deutlicher herabgesetzt. Auch in der rechten Hand besteht leichtes Taubheitsgefühl , ohne objective Sensibi- litätsverminderung. Heftiger Schwindel und Neigung nach rechts zu fallen wie bisher.
In den nächsten Tagen wurden die rotatorischen Bewegungen der Bulbi schwächer, die Lippenbewegungen etwas bosser, dagegen blieb vollständige Unfähigkeit zu schlucken, Schwindelgefühl, Pupiilendifferenz.
Der Puls stets irregulär zwischen 64 und 80. (Ernährung durch Schlundsonde und Leube'sche Klystiere).
Am 29. giebt Patient Taubheitsgefühl auf der Vorder- und Aussenseite des rechten Oberschenkels an. Die Sensibilität ist hier deutlich etwas herab- gesetzt, oberhalb des Knies wieder normal. Articulation wieder besser. Druck der rechten Hand noch schwächer, sonst keine Erscheinungen von Parese.
30. Viel Husten, reichliches grobblasiges Rasseln auf der Brust. Am Herzen langgezogenes diastolisch -präsystolisches Geräusch, leichtes präsysto- lisches Schwirren im 5. Intercostalraum. Puls irregulär 80. Urin enthält massige Quantitäten Albumin. Die Sensibilität der rechten Gesichtshälfte
üeber acute Bulbär- und Ponsaffectionen. 13
jetzt deutlicher und erheblich abgestumpft, Stiche mit der Nadel werden jetzt constant als einfache Beruhrungen angegeben.
Die Sensibilitätsstörung schliesst genau mit der Mittellinie des Ge- sichts ab.
Kieferbewegungen vollkommen gut.
Faradische und galvanische Reaction der Facialiszweige und Gesichts- muskeln wie bei der ersten Untersuchung normal.
(Galvanisation des Sympathicus und Auslösung von Schlingbewegungen durch Volta'sche Alternativen am Halse.)
3. Juni. Erscheinungen von Seiten der Himnerven unverändert, präva- lirende Schwäche des rechten Facialis. Druck der rechten Hand nur wenig schwächer als der linken. Kraft der untern Extremitäten intact, höchstens eine sehr geringe Differenz in der Kraft der Hüftbeuger und Unterschenkel- flexoren zu Ungunsten der rechten Seite.
Dagegen ist heute eine auffallende Differenz im Verhalten der Sensibilität zu constatiren. Die ganze linke Körperhälfte, Rumpf und Extremitäten zeigen beträchtlich herabgesetzte Empfindlichkeit, Nadelstiche werden linkerseits überall stumpf, selbst ziemlich tiefe Stiche nicht als schmerzhaft gefühlt. Das Gefühl für Temperaturunterschiede hat ebenfalls erheblich gelitten , während rechts das Gefühl normal ist.
Die Herabsetzung ist weniger ausgesprochen , obwohl deutlich, an der Haut des Bauches und der Brust als an den Extremitäten. An der rechten ünterextremität, besonders Fuss und Unterschenkel besteht leichte Hyper- ästhesie resp. Hyperalgesie, indem schon leichte Stiche mit der Nadel schmerz- haft empfunden werden. Die rechte obere Extremität zeigt davon nichts.
Auffallend ist der Unterschied in der Reflexerregbarkeit beider unteren Extremitäten ; die der linken ist wenig lebhaft , wohl etwas herabgesetzt, die der rechten dagegen entschieden gesteigert; bei leichten Stichen in die Fuss- sohle schon heftige Flexions- und Abductionsbewegungen des ganzen Beins. Sehnenreflexe von der Patellarsehne beiderseits kaum andeutungsweise vor- handen.
Schwindel, Unvermögen zu stehen unverändert.
4. Juni. Besonders bei Bewegungsintentionen nach rechts noch krampf- hafte synergische Gontractionen des Rectus externus dexter und Rect. internus sinister, in der Ruhe sind die oscillatorischen Bewegungen der Bulbi schwä- cher. — Zunge gerade.
6. Juni. Gekreuzte Sensibilitätsstörungen bestehen in derselben Weise und zwar besonders als Analgesie und hochgradige Thermoanästhesie: zwei Reagensgläser, von denen das eine mit Wasser von ca. 60 ® Gels., das andere mit Eisstückchen gefüllt ist, werden auf der rechten Gesichts- und linken Kör- perhälfe als gleich „warm** bezeichnet. Die Grenze der dysästhetischen Zone erstreckt sich übrigens rechts nur bis zur obem Grenze der Stirn und zur Schläfengegend, dagegen die Sensibilitätsabnahme der linken Körperhälfe über die linke Halsseite und Nackengegend auf das linke Ohr, den Hinterkopf und Scheitel, hier mit der Mittellinie abschneidend. Von subjectiven Beschwerden
14 Dr. C. Eisenlohr,
etwas Stirnkopfschmerz und Gefühl von Spannung im Nacken. Ziemlich lange fortgesetzte Compression der Carotiden hat keine besondere Wirkung.
8. Juni. Pharynxmusculatur noch vollkommen gelähmt, bei Einführung eines Fingers in den Rachen keine Spur von Contraction. Patient hat noch immer starken Schwindel und Neigung nach rechts zu fallen, doch ist es ihm heute möglich, zu stehen. Pupillendifferenz besteht noch.
Laryngoskopische Untersuchung zeigt beide Stimmbänder normal be- weglich.
Die Hörprüfung am 10. Juni ergiebt beiderseits eine Hörweite für die Taschenuhr von nur wenigen Zollen, die Untersuchung mit dem Ohrspiegel beiderseits sehnige Trübungen an den Trommelfellen.
Articulation wenig mehr beeinträchtigt, am schlechtesten wird n ge- sprochen, ebenfalls schlecht k, g, m, besser r, s.
Die elektrische Untersuchung am 15. Juni weist eine sehr geringe, ob- wohl deutliche, einfache Herabsetzung der indirecten und directen Erregbar- keit gegen faradischen und galvanischen Strom im Gebiet des rechten Facialis nach. Das Zuckungsminimum sowohl für den Frontalast, als für die Mundwinkel- und Kinnäste liegt rechts um ein geringes höher als links. Qualitative Aen- derung der directen galvanischen Reaction besteht nicht.
Zunge, Gaumen -Pharynxmusculatur durch beide Stromesarten gut er- regbar.
16. Juni. Beim Versuch zu stehen starker Schwindel und Neigung nach links zu fallen. Schlucken kleiner Brodstückchen gelingt heute, obwohl sehr mühsam, Flüssigkeiten können noch nicht hinabgebracht werden. Das Schlingvermögen besserte sich von nun an stetig, obwohl lang- sam ; am 28. Juni konnte Patient bereits Brod und gehacktes Fleisch in ziem- licher Quantität gemessen, ohne dass etwas regurgitirte; Flüssiges, besonders Wasser, machte bedeutend mehr Schwierigkeiten. (Patient wurde noch regel- mässig in der oben bezeichneten Weise galvanisirt.) Vom 28. Juni an konnte die künstliche Ernährung sistirt werden.
Auch das bisher sehr lästige Speicheln und die Schleimansammlung im Rachen hatte wesentlich abgenommen.
Der Schwindel und das Schwanken bei aufrechter Körperhaltung, — jetzt stets in der Richtung nach links, — war übrigens noch intensiv genug, erst am 29. Juni machte Patient einige unsichere Schritte im Zimmer. Die physikalischen Erscheinungen am Herzen waren während der Zeit insofern einer gewissen Variation unterworfen, als bald ein langes präsystolisches Ge- räusch, bald ein einfacher, bald doppelter zweiter Ton ohne Geräusch zu hören war. Der Puls häufig irregulär, stets von massiger Frequenz.
Am 29. Juni bekam Patient plötzlich heftige Herzpalpitationen , Frost, Dyspnoe, Hämoptoe. T. 40,2, P. 108. In der rechten Seitenwand feinbla- siges Rasseln und pleuritsches Reibegeräusch (hämorrhagischer Infarct). Auf ein Infus, digitalis sistirte die Lungenblutung bald, die Herzaction wurde ruhiger; am folgenden Tage fühlte sich Patient wieder ziemilch wohl. In den
tleber acute Bulbär- und Ponsaffectionen. 15
Erscheinungen von Seiten des Nervensystems trat keine Aenderang ein, nur etwas mehr Schwindel wurde angegeben.
4. Juli. Keine Symptome von Seiten der Lungen mehr. Langgezogenes präsystolisches Geräusch an der Herzspitze. Schluckt gut. Die Herabsetzung der Sensibilität der rechten Gesichts- und linken Körperhälfte noch vorhanden, die Reflexe von der rechten Cornea herabgesetzt, von der rechten Gesichtshälfte fehlend. Bei der horizontalen Bewegung der Augen tritt noch der Nystagmus nach rechts und aussen mit leichter Rotation um die Sehaxe deutlich zu Tage.
16. Juli. Händedruck rechts noch eine Spur schwächer als links. Uvula gerade, ziemlich gut gehoben. Rechte Pupüle constant enger als die linke.
17. Juli. Diffuser Bronchialcatarrh mit erschwerter Expektoration. Im Urin bis zum 23. Juli Albumin nachweisbar. (Apomorphin in Lösung.)
2 1 . Juli. Die Differenz der Schärfe der Sensibilität zwischen beiden Ge- sichtshälften geringer, Patient unterscheidet auch rechts Knopf und Spitze der Nadel meist gut. Die Prüfung mit zwei Zirkelspitzen ergiebt einen sehr er- heblichen Unterschied in den Distanzen gesonderter Perception zwischen der echten und linken Körperhälfte zu Ungunsten der letzteren.
9. August. Stehen und Gehen bedeutend besser, obwohl letzteres noch langsam und unsicher; beim Stehen mit geschlossenen Augen kein Schwanken.
In der folgenden Zeit hatte Patient zeitweilig ziehende und reissende Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, besonders in den Zähnen; hie und da auch schmerzhafte Sensationen im linken Bein und öfter während der Nacht im Bett vermehrtes Schwindelgefühl.
21. August. Steht täglich auf, geht umher, hat aber besonders beim Aufstehen noch immer viel Schwindel. Der gekreuzte Sensibilitätsdefect noch immer deutlich, eclatanter noch der Defect der Reflexerregbarkeit von der rechten Cornea aus, während die associirten Reflexbewegungen von der andern Seite aus, also gekreuzt, in prompter Weise zu Stande kommen. Lippenbewe- gungen besser, das Aussprechen der einzelnen Consonanten gelingt mit eini- ger Mühe bei allen, doch lässt sich eine gewisse Monotonie der Sprache nicht verkennen. Schlingact nur noch wenig mühsamer als normal, von Facialis- lähmung lässt sich bei mimischen Bewegungen kaum noch etwas bemerken, fiäuflg spontane Schmerzen in der rechten Infraorbitalgegend.
20. September. Keine Gesichtschmerzen mehr. Patient klagt noch über ein leichtes Taubheitsgefühl in der rechten Gesichtshälfte, objectiv er- giebt sich kaum ein Unterschied zwischen rechts und links. Dagegen besteht noch ausgesprochene Abstumpfung der Sensibilität auf der ganzen linken Rumpfhälfte und den linksseitigen Extremitäten.
Schwindel hat Patient nicht mehr, oder nur selten. Gehen gut. Sprache nur leicht alterirt.
October. Klagen über leichte Sehstörungen geben Veranlassung zur Untersuchung der Augen des Patienten von sachverständiger Seite. Es wurde beiderseits weder in Bezug auf Sehschärfe, noch auf Farben empfindung, noch auf den'Umfang des Gesichtsfeldes, noch auf das opthalmoskopische Bild eine wesentliche Abweichung vom Normalen constatirt.
16 Dr. C. Eisenlohr,
16. October. Patient wird auf Verlangen entlassen.
Reflexe von der rechten Cornea noch mangelhaft, häufig ausbleibend, von der rechten Gesichtshälfte noch völlig fohlend.
Motorische Kraft überall vollkommen gut. Sensibilitätsanomalien un- veriLndert.
Neuerdings den 18. Februar 1878 bekam ich den Patienten wieder zu Gesicht; es zeigte sich, dass die bei der Entlassung vorhandenen Störungen ziemlich dieselben geblieben waren. Es bestand noch deutliche Abstumpfung des Gefühls auf der rechten Gesichtsseite und linken Körperhälfte bis zur Stirn herein, die Abstumpfung der Sensibilität war übrigens verbunden mit einer leichten Paralgie derart, dass massig intensive Nadelstiche, obwohl von dem Patienten nicht als deutlich spitz empfunden, doch eine unangenehme Sensa- tion hervorriefen. Seit kurzer Zeit (8 Tagen) , gab Patient an , habe er im 5. Finger und am Ulnarrand der rechten Hand ein leichtes Taubheitsgefahl.
Die motorische Kraft sämmtlicher Extremitätenmuskeln normal, höchstens vielleicht der Händedruck rechls noch etwas schwächer. Es bestanden noch dieselben leichten Störungen der Sprache resp. Lippenbewegungen, dieselbe mangelhafte Intonation besonders beim Aussprechen des Vocals i. Pfeifen gelang noch schlecht
Das Zäpfchen wurde gut gehoben, die Zunge in normaler Weise vorge- streckt; rechte Mundwinkel schien eine Spur weniger beweglich als der linke. Fast vollkommene Reflexlosigkeit der rechten Gesiclitshälfte, auch von der rechten Cornea nur hie und da träge Reflexe; von der linken Gesichtsseite aus sowohl direct als gekreuzt prompte Reflexe. Die Pupillen gleich, von guter Reaction. In den Orbiculares palpebrarum noch immer hie und da krampfhafte Gontractionen, verbunden mit einer leic'iten Oscillation der Bulbi von links und Innen nach rechts und Aussen — Erscheinungen, die übrigens nur bei genauer Aufmerksamkeit in^s Auge fielen. Das Schlingen ging, obwohl ganz gut, doch nicht in der normalen, glatten Weise vor sich.
Es kann keinem Zweifel unterliegen, d&ss den complicirten Er- scheinungen, die unsere eben detailiirte Beobachtung bot, eine Läsion gewisser Partien des Pens zu Grunde lag. Versuchen wir den Ort dieser Läsion genauer zu bestimmen, so weist uns eine Gruppe von Symptomen auf die rechte Brückenhälfte hin. So vor Allem die recht ausgeprägte Hemianästhesie djer linken Körperhälfte (mit Ausschluss des Gesichts), die eine Unterbrechung der sensiblen Fase- rung des rechten Himschenkels in den seitlichen Längsbfindeln der Brücke voraussetzt. Die rechsseitige Quintusparese lässt an und für sich keinen Schluss auf die Seite des Herdes zu, da sie eben sowohl durch eine Unterbrechung der centralen Leitungsbahn des Quintus (der gekreuzten absteigenden Quintus wurzel), als durch Zerstörung der gleichseitigen Wurzelfasern bedingt sein konnte.
Diese Erwägung war namentlich Angesichts der neuerdings von
Ueber acute Bulbär- und Ponsaflfectionen. 17
Wernicke (Ein Fall von Ponserkrankung: Dieses Archiv VIL S.Heft 1877) publicirten Beobachtung am Platze; bei ausschliesslich links- seitigem Sitz eines Ponstumors bestand Parese des rechten Qnintus in allen drei Aesten neben linksseitiger Facialis- und Abducensläh- mung. AUerdigs ist die (mit dem Sitz des Herdes) gleichseitige Quin- tuslähmung bei Ponsaffectionen die häufigere. Ein Umstand, der, was unsem Fall betrifft, ganz besonders für eine Läsion der unterhalb des Kerns im Pons gelegenen Faserbahnen des Quintus spricht, ist die Reflexlosigkeit der rechten Gesichtshälfte, Gonjunctiva und Cornea bei gleichseitig angebrachtem sensiblem Reiz. Sie bevireist, da sie von einer peripheren, resp. intrabulbären Läsion des rechten Facialis nicht abhängig gemacht werden kann, da andererseits die Gonservirung der Reflexe von der anderen Seite her die Destruc- tion des Reflexcentrums d. h. der Kerne ausschliesst, unwiderleglich die directe Unterbrechung des sensiblen Theils der Reflexbahn zwi- schen Facialis und Trigeminus in der Brücke. Bei (mit dem Sitz des Herdes) gekreuzten, cerebralen Quintusparesen ist der Reflex- mechanismus zwischen Gornea und Orbicularis palpebrarum ungestört: — diese Thatsache kann ich mir jeden Augenblick an einem Fall von hochgradiger, die Hemiplegie begleitender linksseitiger Anästhesie, die auch auf den Trigeminus sich erstreckt, demonstriren (es handelt sich um einen apoplektischen Herd in den rechtsseitigen grossen Gan- glien mit Einschluss der Kapselfaserung).
Von einem gewissen Werthe für die Localisation scheinen mir die eigenthümlichen Nystagmusbewegungen der Bulbi zu sein, die jedenfalls durch ihr langes Bestehen Bedeutung bekommen.
Zwei Publicationen der neusten Zeit setzen die Existenz eines Gentrums für associrte Augenbewegungen in einer bestimmten Partie der Brücke ausser Zweifel. Wernicke in der schon citirten Arbeit (Ein Fall von Ponserkrankung) leitet aus der in seinem Fall vorhan- denen Beschränkung der horizontalen Bewegung beider Augen nach links hin im Zusammenhang mit dem Obductionsbefund, Zerstörung der Region des linksseitigen Abduceuskerns in der Brücke, die Folge- rung ab, dass in der nächsten Umgebung jedes Abduceuskerns ein Gentrum für die associirten Seitwärtsbewegungen beider Augen vor- handen sein müsse, von denen das rechtsseitige der Bewegung nach rechts, das linksseitige der Bewegung nach links vorstehe.
In überraschendem Einklang damit steht das Resultat der Expe- rimente von Labor de (Influence du bnlbe sur les mouvements asso- cies des yeux; production experimentale du strabisme conjugue par
AT«hW L Piyehiatrie. IX. 1. Heft. 2
18 Dr. C. Eisenlohr,
excitation fonctionelle et par paralysie, Gaz. med. de Paris 1878. No. 3). Laborde fand, dass jedesmal, wenn das Instrument einen Punkt in der Nähe des Kerns des 6. Hirnnerven, oder diesen Kern selbst traf, im Moment der Läsion conjugirte Deviation der Augen, begleitet von Nystagmus eintrat, verbunden mit einem mehr oder weniger markirten Neigen des Kopfes nach der verletzten Seite. La- borde unterscheidet zwei verschiedene Entstehungsmodi dieser De- viation: 1. durch functionelle Excitation (also Reizphänomen), 2. durch Paralyse. Im ersten Falle geschieht die Deviation nach der Seite der Läsion hin, im zweiten nach der entgegengesetzten Seite.
Ich glaube keine gezwungene Annahme zu machen, wenn ich die rhythmischen Oscillationen in unserm Fall als Analogon des experi- mentell erzeugten Nystagmus, als Ausdruck einer functionellen Exci- tation eines associatorischen Gentrums in der rechten Brückenhälfte auffasse. Nichts destoweniger nehme ich Anstand, nach den von La- borde gefundenen Thatsachen eine Läsion gewisser Partien der Brücke in unmittelbarer Nähe des rechten Abducenskerns zu statuiren und zwar hauptsächlich deshalb, weil die begleitenden rotatorischen Phä- nomene und die synchronischen Lidcontractionen doch etwas von dem physiologischen Experiment Laborde's Abweichendes darstellen. Dass ich die besprochene Erscheinung überhaupt zur Localdiagnose ver- wende, obwohl sie einen Reizzustand darstellt und ich im Allgemeinen der Meinung Wernicke's, dass Reizustände nicht zu den Herdsym- ptomen im strengen Sinne des Wortes gehören, beipflichte — bedarf bei der charakteristischen Gombination mit andern Symptomen, wohl kaum der Rechtfertigung.
Gehen wir auf die Gruppe von Symptomen über, die unsere Be- obachtung mit der acuten Bulbärparalyse gemein hat, die Paresen im untern Facialis- und im Hypoglossusgebiet, die Schlundlähmung, so scheint mir hier nur im Allgemeinen die Frage, ob Kerne oder Wur- zelbahnen der interessii'enden Nerven zerstört gewesen, verneint wer- den zu müssen. Die Reparation eines grossen Theils der fraglichen Störungen spricht unwiderleglich dafür, dass es eben partielle Lä- sionen der centralen Leitungsbahnen waren, die Articulation und De- glutition schädigten. Zwei Umstände zwingen uns übrigens, ein Ueber- greifen des fraglichen Herdes von der rechten Brückenhälfte auf die linke zu supponiren: einmal die doppelseitige Schwäche im Mund- facialis und dann die Abnahme der motorischen Kraft der die rechte Hand bewegenden Muskeln, die immerhin lange genug bestand, um einen anatomischen Defect zu postuliren. Letztere — die einzige pa- retische Erscheinung — kann wohl nicht anders gedeutet werden,
Ueber acute. Bulbär und Ponsaffectionen. 19
als durch eine geringfügige Alteration der vorderen Längsbündel der linken Brfickenhälfte.
Das intensive Schwindelgefühl, das in der Krankengeschichte oft erwähnt ist, unterstützt jedenfalls die Annahme einer Brücken erkran- kung nur, und, darf die längere Zeit beobachtete Neigung, nach rechts zu fallen, verwerthet werden, so würde dieselbe für eine Läsion des Brückenantheils des rechten Kleinhirnschenkels sprechen.
Der Verengerung und trägeren Reaction der rechten Pupille kann irgend eine localdiagnostische Bedeutung nicht vindicirt werden.
Um noch einmal auf die Natur der Affection zurückzukommen, so scheint mir die Annahme einer embolischen Verstopfung einiger der kleinen von der Basilaris abgehenden Brückenarterien mit conse- eutiver Erweichung der entsprechenden Bezirke am meisten Wahr- scheinlichkeit zu haben.
Die plötzliche Entstehung der Hauptsymptome bei bestehendem Herzfehler steht mit dieser Annahme in vollkommenem Einklang. Die erst nach Verfluss kurzer Zeit hinzugekommenen Erscheinungen lassen sich ungezwungen auf Vergrösserung der ursprünglichen Herde durch encephalitische Vorgänge in der Umgebung beziehen.
Dass gerade der Kern der Krankheitsbilder mit der „apoplekti- formen Bulbärparalyse** grosse Aehnlichkeit darbietet, springt in die Augen. Immerhin ist die verhältnissmässig geringe Betheiligung des Mnndfacialis und der Zunge gegenüber der absoluten Schlundlähmung ein von den typischen Fällen abweichendes Moment. Die beiden fol- genden Beobachtungen entsprechen dagegen vollkommen dem Sym- ptomenbilde der apoplektiformen Glossopharyngolabialparalyse bul- bären Ursprungs.
3. Beobachtung.
nötBlioh, ohne Störung des Bewasstaeine eingetretene rechtsseitige Hemiplegie mit Bpraoh- und Bohlingstörung ; nach 8 Tagen complete Ii&hmung der Zunge und des Pharynx, KieferUemme, absolute Bprach- losigkeitk Parese des linken Facialis. Langsame Besserung der Sztremi- t&tenl&hmung und des SchlingvermÖgens, sp&te Wiederkehr der Sprache. Partielle lArjuxlähmung.
Johann Thiel borg, 2 8 jähriger Arbeiter, hatte im Jahre 1870 einen Schanker acquirirt, der von einem Exanthem gefolgt war. — Nachdem acht Tage Schmerzen im Hinterkopf and Nacken vorausgegangen waren, trat am 3. October 1877 plötzlich, ohne dass Patient das Bewusstsein verlor, rechts- seitige Lähmung auf, die übrigens nur im Arme vollständig war. In den fol- genden Tagen gesellten sich Sprach- und' Schlingstörangen hinzu, die Kopf-
2*
20 Dr. C. Eisenlokr,
schmerzen dauerten fort. Bei der Aufnahme (Abtheilung des Herrn Dr. Bü- lau) am 5. October bestand ziemlich vollständige Lähmung der rechten Ober- extremität, nur die Finger zeigten noch einige Beweglichkeit. Das rechte Bein massig paretisch, konnte gehoben und im Knie gebeugt werden, obwohl mit geringer Kraft, während die Bewegungen im Fussgelenk unmöglich waren. Lähmung des rechten Facialis in den untern Aesten, Sprach- und Schlingstörung massigen Grades; die Zunge konnte noch gut herausgestreckt werden. Die physikalische Untersuchung ergab an den Innern Organen keine Veränderungen ; keine Spuren früherer Syphilis mit Ausnahme indolenter Lei- stendrüsenschwellung.
Am Abend des 1 1 . October verlor Patient plötzlich die Fähigkeit zu schlingen und zu sprechen. Am Morgen des 13. wurde notirt: Lähmung beider untern Facialisgebiete ; der rechte Mundwinkel kann gar nicht, der linke nur wenig seitlich verzogen werden. Blasen , Pfeifen unmöglich , nur Spur von Beweglichkeit der Lippen. Der Mund kann nur auf geringe Distanz geöffnet werden, deutliche Contractur der Masseteren. Zunge liegt vollkom- men unbeweglich am Boden der Mundhöhle, das Zäpfchen hängt vollkommen schlaff, gerade herab, bei der Respiration fortwährendes Schnarchen. Abso- lute Unfähigkeit zu sprechen, beim Versuch kommt nur ein unarticulirtes Heu- len zu Gehör, während Patient durch Zeichen ein vollkommenes Verständniss an ihn gerichteter Fragen documentirt.
Schlucken vollständig unmöglich, beim Versuch regurgitirt das Getränk oder fliesst in den Kehlkopf hinunter. Augenschluss möglich , doch mit ge- ringerer Promptheit und Energie. Pupillen gleich, ziemlich eng, reagiren. Augenbewegungen nicht gestört. Reflexe von der Cornea beiderseits vorhan- den, lebhaft. Die rechtsseitigen Extremitäten hochgradig paretisch, nicht voll- kommen gelähmt, die Bewegungen im Schultergelenk sehr mühsam und wenig ausgiebig; Händedruck sehr schwach , Bewegungen des Fussgelenks vollkom- men gleich Null, im Knie sehr beschränkt, Hebung des gestreckten Beins relativ gut. Bei passiven Bewegungen zunehmende Muskelspannungen im rechten Ellbogen- und Kniegelenk.
Sensibilität im Gesicht und am Rumpf überall gut erhalten, nirgends sub- jectives Taubheitsgefühl. Intelligenz und Sensorium frei. (Ord. Infus. Sennae, Kai. jodat.)
Während Patient in den ersten Tagen nach der Attake mit der Schlund- sonde ernährt werden musste, gelang es am 16. October hie und da etwas Flüssigkeit hin abzubringen , freilich mit häufigem Verschlucken. Der Mund konnte noch immer nur auf geringe Distanz geöffnet werden, die Zunge blieb vollkommen unbeweglich. Reflexe von der rechten Sohle etwas lebhafter als links.
Nur das Schlingvermögen besserte sich in den nächsten Tagen zusehends, und der rechte Mundwinkel konnte am 1 9. October spurweise bewegt werden, die übrigen Erscheinungen blieben stationär.
Die directe und indirecte faradische und galvanische Erregbarkeit beider Facialisgebiete gleich normal, ebenso die elektr. Erregbarkeit der Zunge.
lieber acute Bulbär- und Ponsaffectionen. 21
Am 23. Öctober konnte der Mund etwas geöffnet, die Zungenspitze vor die Zahnreihen gebracht werden. Blasen und Pfeifen noch unmöglich. Schlingact noch ziemlich unvollkommen. (Es war eine Schmiercur instituirt worden.)
In der Folge besserte sich die Motilität der Exlremitäten, besonders der untern derart, dass Patient Ende October ausser Bett sein und gehen konnte, während die Bewegungen der Hand und Finger noch sehr viel zu wünschen übrig Li essen. Erst Ende November konnte Patient den rechten Arm langsam über den Kopf heben und ziemlich kräftigen Widerstand leisten. Die Zunge wurde nun auch besser vorgestreckt, die ersten Sprechversuche gemacht, die übrigens nur bis zu unvollkommener Distinction der Vocale gediehen. Das Gaumensegel war noch vollständig gelähmt und reflexlos. Im Laufe des De- cember 1877 und der ersten Monate des Jahres 1878 kehrte dann allmälig das Vermögen zu verständlicher Articulation wieder, die Sprache blieb aber abso- lut klanglos und behielt ein stark näselndes Timbre. Die wiederholt vorge- nommene lagyngoskopische Untersuchung constatirte neben einem beträcht- lichen catarrhalischen Zustande der gesammten Larynxschleimhaut einen gewissen Defect in der Beweglichkeit und Spannung der Stimmbänder; die- selben schlössen beim Intoniren nicht vollkommen, es blieb stets ein schmaler Spalt zwischen ihnen, und ihre freien Ränder erlangten nicht den zu einer ergiebigen Phonation nöthigen Grad von Straffheit.
3. Februar. Die Motilität der rechten Oberextremität ziemlich gut, doch ist der Händedruck noch merklich schwächer als links, eine vollständige Streckung des Vorderarms wegen des Eintritts von Contractur der Beuger un- ausführbar. Auch im rechten Knie tritt bei activer und passiver Extension eine deutliche Muskelcontractur (Flexoren) zu Tage; dasselbe gilt vom Fuss- gelenk. Bei passiver Dorsalflexion des Fusses leichter Klonus. Sehnenreflexe von der Patella sehr lebhaft. Der Gang durch die Schwäche und Muskelspan- nungen des rechten Beins noch etwas beeinträchtigt.
Die Muskeln der Lippen und Mundwinkel functioniren noch in ziemlich unvollkommener Weise. Verziehen der Mundwinkel, Spitzen des Mundes nur in beschränktem Grade möglich: die Mjmik des Patienten hat etwas Groteskes. Die Beweglichkeit der Zunge gut. der Gaumen dagegen hebt sich nur in äusserst geringem Grade beim Intoniren und schliesst die Mundhöhle durch- aus nicht gegen die Nase ab. was sowohl beim Sprechen als beim Schlucken evident wird.
Die Laulbildung ist noch im hohem Grade unvollkommen, obwohl die Sprache im Allgemeinen gut verständlich, die Summe klanglos und durch- aus jeder Nüancirung entbehrend. Der laryngoskopische Befund wie früher.
Der zweite Fall, dessen Krankengeschichte mir von Herrn Dr. Bülau mitgetheilt wurde, hat mit dem eben referirten bis in die Details eine merkwürdige Aehnlicbkeit.
22 Dr. C. Eisenlohr,
4. Beobachtung.
FlötBliohe Iiähmung des rechten Arms, Parese des reohten Beins, ▲rtioulationsstörungen , SolülngbesBohwerden , nach wenigen Tagen roll- kommene Spraohlosigkeit und TTnTermögen bu sohluoken: rasohe Besse- rung der Sprache und Deglutition, langsamere Betablirung der Motilit&t der Sztremit&ten. Iiarynzl&hmung.
Michael Schultz, 47 jähriger Arbeiter, früher (mit Ausnahme einer Augenaffection, die zum Verlust des linken Auges führte) . stets gesund, em- pfand am Nachmittag des 28. October 1874, nachdem er einige Tage vorher leichten Kopfschmerz und Reissen in den Beinen gehabt, plötzlich Schwindel und war gleich darauf rechtsseitig (unvollständig) gelähmt. Bei der Aufnahme am 29. October constatirte man hochgradige Lähmung des rechten Armes, Parese des rechten Beins, das beim Gehen beträchtlich nachgeschleift wurde, schwerfällige aber doch deutliche Sprache. Die Zunge wurde gut vorgestreckt, wich nach rechts ab. Intacte Sensibilität. Die innem Organe gesund. Urin albuminfrei.
Schon am folgenden Tage (30. October) klagte Patient über Schwierig- keit beim Schlucken, die Sprache war undeutlicher geworden. Am 31. voll- kommenes Unvermögen zu schlingen , Unbeweglichkeit der Zunge , absolute Sprachlosigkeit, vorwiegend rechtsseitige Facialisparaljse. Die Lähmung der rechtsseitigen Extremitäten war vollständig geworden, die elektrische (fara- dische) Erregbarkeit erhalten. Schmerzen in Stirn und Nackengegend (Eis auf den Kopf und um den Nacken, Laxans). Reflexe sowohl auf der rechten als linken Körperhälfte erloschen. Urin und Stuhlentleerung ungestört.
Vom 3. November ab besserte sich bereits die Beweglichkeit der Zunge etwas, am 4. fing Patient wieder an (mit Mühe) zu schlucken, was von Tag zu Tage leichter und am 1 2. in ganz zufriedenstellender Weise von Statten ging. Immerhin bestand während dieser Tage noch lästige und reichliche Schleim- ansammlung in Mund und Rachen. Daneben Schmerzen und Muskelzuckungen in den Extremitäten.
Am 1 5. November konnte Patient die einzelnen Buchstaben des Alpha- bets wieder deutlich aussprechen. Die Lippenbewegungen besser, der Mund konnte geschlossen werden, Pfeifen gelang aber noch nicht.
Die Motilität der rechtsseitigen Extremitäten kehrte erst vom 18. an wieder; am 29. konnte Arm und Bein von der Unterlage aufgehoben werden.
In den ersten Tagen des December vorübergehende Urinretention.
Die Sprache wurde von Tag zu Tag besser und war bereits zu Satzbil- dung gediehen.
Die larjmgoskopische Untersuchung am 10. December ergab doppelsei- tige Stimmbandparese. Der linke Aryknorpel und das linke Stimmband etwas tiefer, als die rechten. Beim Intoniren traten die Stimmbänder nicht ganz zusammen, das rechte etwas weniger beweglich als das linke.
lieber acute Bulbär- und Ponsaffectionen. 23
Patient stand nun auf, ging umher, schleppte aber dabei das rechte Bein nach. Der Druck der rechten Hand war nur wenig mehr abgeschwächt.
Der Zustand der Sprache blieb bis zu der Entlassung des Patienten am 17. Januar 1875 ziemlich derselbe. Die Lautbildung schien hauptsächlich durch die Insufficienz des Exspirationsstroms und des Glottisschlusses ge- hemmt zu sein.
Vergleicht man die beiden in auffallender Weise übereinstimmen- den Krankheitsbilder mit dem aus den wenigen anatomisch sicherge- stellten Beispielen von Obturation einer Vertebralarterie abstrahirten ( — Fälle von Proust und Gharcot — *), so lässt sich die Vermu- thung nicht abweisen, dass in beiden Beobachtungen die genannte Eventualität den Erscheinungen zu Grunde lag.
In der That finden wir in beiden die von Lichtheim für die Embolie (resp. Thrombose) einer Vertebralarterie zusammengefassten Cardinalsymptome wieder, nämlich:
1. plötzlichen Verlust der Sprache, der Bewegungen der Lippe und Zunge, Schlinglähmung und Lähmung der Kehlkopfmuskulatur, kurz den Symptomencomplex der Bulbärparalyse, aber acut entstan- den und nicht progressiv, sondern eher geneigt, sich theilweise zu- rückzubilden.
2. Eine gleichzeitig entstandene Lähmung der Extremitäten einer Seite. Auch der Eintritt der Lähmungssymptome ohne eigentlichen apoplektischen Insult trifft in unsem Fällen zu.
Für eine autochthone Thrombose möchte ich mich in beiden Beobachtungen deswegen eher entscheiden, weil: 1. eine Quelle für eine Embolie nicht nachweisbar war und 2. die Symptome nicht mit einem Schlage, sondern (speciell im ersten Fall) in einzelnen aller- dings plötzlichen Attaken auftraten. In Beobachtung 3 dürfte viel- leicht an eine zur Thrombose führende specifische Erkrankung der Arterienwand gedacht werden. Nach der hier einzig in Betracht
*) Bei dieser Gelegenheit möchte icht die Berechtigung, den Fall von Tüngel (Virch. Arcli. XVI.) zur Begründung der Symptomatologie der Ver- tebralembolie zu verwenden, lebhaft in Frage ziehen. Die linksseitige Hemi- plegie mit Zungenlähmung bestand 4 Monate vor der Aufnahme und 6 Mo- nate vor dem Tode. Bei der Section fand man die linke Art. vertebralis mit einem blutrothen halb festen, halb weichen Pfropf angefüllt. Ausserdem aber eine ausgedehnte Erweichung im Mark der rechten Hemi- sphäre und einen umfangreichen Erweichungsherd im linken Kleinhirn. Es ist meiner Meinung nach kaunT denkbar , dass die ein halbes Jahr vor dem Tode aufgetretene Lähmung und Sprachlosigkeit von dem offenbar frischen Embolus der linken Vertebralis abhing.
24 Dr. C. Eisenlohr,
kommenden Beobachtung von Proust und den Ausführungen Duret's wäre in unsern beiden Fällen die rechte Vertebralarterie obliterirt gewesen.
Trotz des Bestechenden der so eben motivirten Annahme bin ich doch weit entfernt, dieselbe für sicher zu halten. Unsere erste Beob- achtung zeigt, dass auch Erweichungsherde im Pons, die durch Obli- teration sehr kleiner Aestchen der Arteria basilaris bedingt sind, zu ganz ähnlichen Erscheinungen führen können. Die Abwesenheit von prägnanten Brückensymptomen (Augenmuskel-, Trigeminusstörun- gen etc.) schliesst eben einen Brückenherd nicht aus.
Ich bin nun zwar in der Lage eine anatomische Beobachtung von Obliteration einer Arteria vertebralis mitzutheilen : die- selbe ist jedoch der bestehenden HiriTcomplicationen wegen für das Symptomenbild nicht von der Bedeutung, wie für die Beurtheilung der anatomischen Consequenzen. In Rücksicht auf die letzteren untersuchte ich Pons und Medulla oblongata des betreffenden Falls genau; da auch das Rückenmark einen interessanten Befund darbot, lege ich die Resultate der Untersuchung mit den Hauptmomenten der Kran- kengeschichte vor.*)
5. Beobachtung.
Vor 6 Jahren Sohlaganfall mit reohtsseitiger Hemiplegie und Spraoh- störangen; allmälige Besserung der letaleren. Flötslioher Bintritt von Besplrationsstorung in 7orm des Oheyne-Stokes'sohen Ph&nomens, das wochenlang (mit TTnterbreohung) bis sum Tode andauert. Bechtsseitige Hemiplegie, Andeutung ron Axtioulationsstörungen.
Obduotionsbefund: Mehrere <ere Bzweiohungsherde in den grossen Ganglien beiderseits, im linken Schl&fenlappen , Obliteration der linken Arter. vertebralis. Veränderungen unter dem Ependym des 4. Ventrikels, Blutung in den linken Hypoglossuskem. Seound&re Degeneration des linken Pedunoulus cerebri, der linken Pyramide, der Seitenstr&nge des Büokenmarks. Degeneration des linken Vorderhoms im Dorsalmark.
Johann Kölln, 50 jähriger Gastwirth, wurde am 23. Juni 1877 in*s Allgemeine Krankenhaus aufgenommen. Derselbe hatte vor 5 Jahren einen Schlaganfall erlitten mit rechtsseitiger Hemiplegie und Sprachstörung, welche letztere sich allmälig gebessert hatten. Vor 14 Tagen waren bei dem Patien- ten über Nacht Respirationsstörungen aufgetreten; zugleich wurde die Sprache wieder mehr erschwert. Erstere, die Störungen der Respiration, beherrschten
^) Das Material zu dieser Beobachtung verdanke ich ebenfalls Herrn Dr. Bülau.
Ueber acute Baibär- und PonsafTectionen. 25
während des grössten Tbeils der Beobachtungszeit die Situation derart, dass die übrigen Erscheinungen ziemlich in den Hintergrund traten. Sie charak- terisirten sich als Gheyne-Stokes'sches Phänomen mit den ausgepräg- testen Phasen. Die Athempausen hatten eine Dauer von ca. 20 Secunden; kurz vor Wiederbeginn der Athmung erweiterten sich die Pupillen, während der Athemperiode kehrten sie zu der ursprünglichen Grösse zurück. Mitunter trat während der Apnoe krampfhafte Contraction der Nackenmuskeln, Trismus und Singultus auf. Der Puls wurde vor dem Wiederbeginn der Athmung be- trächtlich langsamer, blieb langsam während der ersten Phase der Athmung, nahm dann rasch . an Frequenz zu und war auf der Höhe der Athemperiode sehr frequent.
Das Sensorium des Kranken war dabei nur wenig beeinträchtigt, die Sprache durch die Anomalie der Respiration begreiflicherweise sehr behindert, so dass Patient selten mehr als ein paar Worte im Zusammenhang producirte« Eine gewisse Erschwerung der Articulation, sowie eine Monotonie der Stimme war allerdings bemerklich, doch bestand keine ausgesprochene Anarthrie, keine Spur von aphasischer Störung.
Ausserdem constatirte man eine rechtsseitige ziemlich complete Lähmung der Extremitäten mit Contractur im Ellbogengelenk, eine vorwiegend rechts- seitige Lähmung des Mundfacialis, während auch der linke entschiedenen Defect der Innervation zeigte, erhaltene Motilität, aber jedenfalls Herabsetzung der motorischen Kraft in den linksseitigen Extremitäten. Die Sensibilität im Ge- sicht and an den Extremitäten von normalem Verhalten. Die Pupillen gleich weit, gegen Licht reagirend. Die Zunge wich nach rechts ab.
Die physikalische Untersuchung ergab eine VergrÖsserung der Herzdäm- pfung. einen diffusen verbreiteten Herzchoc, Rigidität der peripheren Arterien, Yenenpuls an der Jugularis interna, Oedem der rechten Unterextremität. Im Urin geringe Mengen von Albumin.
Das Cheyne-Stokes'sche Phänomen wurde beobachtet vom Tage der Aufnahme bis in die erste Woche des Juli, verschwand dann und machte einer ziemlich regelmässigen Respiration Platz, kehrte aber vom 26. Juli wieder in ausgeprägtester Form wieder. Das Sensorium des Patienten wurde zugleich benommen, die Herzaction schwächer, der Puls sehr frequent, (zwischen 128 — 156), Urin und Stuhl gingen unwillkürlich ab. Die Erweiterung der Papillen im Beginn der Athemperiode war wieder sehr deutlich, Nackencon- tractur, Zähneknirschen, krampfhaftes Verziehen der Mundwinkel während der Zeit der Athemsuspension häufig zu beobachten. Die Lähmungserscheinun- gen der Extremitäten hatten keine Aenderung erfahren. Am Morgen des 30. Juli erfolgte der Tod, nachdem das Cheyne-Stokes'sche Phänomen bis dahin ununterbrochen fortgedauert hatte.
Die wenigen Stunden post mortem angestellte Section ergab eine sehr beträchtliche Hypertrophie des linken Ventrikels, Atherom der Aorta, ein links- seitiges Pleuraexsudat mit Compression des Unterlappens der linken Lunge, hochgradige Granularatrophie der Nieren.
Die Pia des Gehirns leicht verdickt. Die Arterien der Basis sämmtlich
26 Dr. C. Eisenlohr,
stark atheromatos. Die linke Arteria yertebralis yom Abgang der Art. cerebellaris inf.post.bis zar Mündungsstelle in die Art. basi- laris auf eine Strecke von 2 Ctm. in einen soliden dünnen Strang verwandelt, obliterirt. Die rechte Art. vertebralis enthielt karz vor der Mündungsstelle in die Basilaris stark verdickte Partien. Die Art. basilaris selbst ziemlich dünn. Von dem obliterirten Stück der linken Yertebralis gehen zwei dünne Fäden ab, von denen der eine der obliterirten Art. cerebellaris Inf. post. entspricht. Die Art. cerebellar. anter. und die Spinalis anterior durchgängig.
Im Grosshirn finden sich folgende Veränderungen:
1. In der Spitze des linken Schläfenlappens dicht unter der Pia, eine mit Flüssigkeit gefüllte cystische Höhle, die das vordere Ende des Lappens substituirt.
2. Im Schwanz des linken Corpus striatum ein Erweichungsherd von rothbrauner Farbe, der noch auf den Linsenkern übergreift und eine schmale Zone des letzteren einnimmt.
3. Ein erbsengrosser Heerd von weisser Farbe im linken Thalamus opticus.
4. Im dritten Glied des rechten Linsenkerns, hart an der Grenze gegen die äussere Kapsel mehrere stecknadelknopf- bis erbsengrosse cystisch erweichte, mit gelbbraunem Belag versehene Herde.
5. Im linken Pedunculus cerebri von der Brücke bis zum Eintritt in die Markmasse der Hemisphäre ein die Mitte desselben einnehmen- der, etwas eingesunkener, graurother Streif, der sowohl nach Aussen, als nach Innen von einer schmalen markweissen Zone (intacter Pedunculusfaserung) eingefasst ist.
In den Seitenventrikeln ziemlich viel Flüssigkeit, das Ependym granulirt. Die Gehimsubstanz^ ziemlich zäh.
Die Pyramiden, besonders die linke, abgeflacht, letztere auf dem Durch- schnitt stark reducirt, braunroth gefärbt.
Das Ependym des vierten Ventrikels zeigt starke Trübung, Verdickung und Granulationen. Die Längsfaserung des Pons atrophisch.
Die Dura spinalis an mehreren Stellen, besonders an hintern Umfang des Dorsaltheils mit der Pia verwachsen. Die Pia im Dorsaltheil stark verdickt. Auf dem Querschnitt ist der rechte Seitenstrang im Halstheil beträchtlich schmaler und gelbbraun verfärbt, die Verfärbung erstreckt sich durch den ganzen Dorsaltheil und wird erst im untern Abschnitt desselben undeutlich. In der Höhe des siebenten Dorsalnerven tritt an Stelle des linken Vorderhoms eine dunkle, durchscheinende, eingesunkene Partie auf, die durch einige Cen- timeter nach unten sich erstreckt, stets genau die Figur des Vorderhorns imitirt und den Eindruck einer mit Flüssigkeit und transparentem Gewebe ausgefüllten kleinen Höhle macht. In der Höhe des achten Dorsalnerven hat dieselbe wieder der normalen Formation des grauen Vorderhorns Platz gemacht.
lieber acute Bulbär- und PonsafTectionen. 27
Die Nerven des Bulbus lassen makroskopisch keine Veränderung, Atro- phie oder Verfärbung erkennen.
Die mikroskopische Untersuchung der (secundär degenerirten) rothbrau- nen Partie des linken Pedunculus ergab, dass dieselbe wesentlich bestand aus äusserst feinen Fasern, die in parallelen Bündeln und welligen Biegungen ver- liefen. Dazwischen eingelagert zahlreiche gelbe Pigmentschollen, Aggregate von Pigmentkömem , feine isolirte Fetttröpfchen und einzelne dunkle Köm- chenzellen. Ausserdem kommen kleine, runde und elliptische, zart conturirte und granulirte Zellen zu Gesicht. Markhaltige Nervenfasern fanden sich nur höchst vereinzelt.
Die linke Pyramide zeigt bei Hartnack 9 ein trübes äusserst zartfase- riges Netz, relativ reichliche markhaltige Fasern, zahlreiche Corp. amjlacea. Keine Kömchenzellen.
Der Herd im linken Corp. striatum enthält vergrösserte, waclisglänzende Ganglienzellen^ meist ohne Kern, Pigmentkörner und Fetttröpfchen.
Nach der Härtung in Ammon. biohromic. wurde Medulla oblongata und Ruckenmark in zahlreicheu Querschnitten durchmustert.
Ein Querschnitt durch die Region des Hypoglossuskerns, wenige Milli- meter oberhalb der Spitze der Rautengrube zeigte makroskopisch die graue Substanz des Bodens des vierten Ventrikels verdickt, die linke Pyramide klein, am Chrompräparat hellgelb, am Carminpräparat intensiv roth gefärbt, in der Gegend des linken Hypoglossuskerns einen kleinen, rothbraunen Fleck, der übrigens nur in wenigen Schnitthöhen zu verfolgen war. Letzterer erwies sich unter dem Mikroskop als ein grösseres thromboslrtes Gefäss, das, mitten im Hauptareal des H}rpoglossuskems gelegen , umgeben war von zahllosen gelb- braunen Pigmentkömem und Schollen. Die Umgebung des Gefässes in ge- ringer Ausdehnung stärker durch Carmin gefärbt, von trübkömigem Aus- sehen, entschieden sclerosirt. Die Zellen der grossen Gruppe des Hypoglossus- kerns zum grössten Theil erhalten, nur die in dem beschriebenen Herd ent- haltenen kleiner, undeutlich, fortsatzlos. Die kleine Gmppe der Hypoglossus- zellen unmittelbar neben der Raphe links gut erhalten, rechts weniger deutlich- Der graue Boden unter demEpendym stark verdickt, durch Carmin sehr dunkel gefärbt, von zahlreichen zum Theil obliterirten Gefässen unterbrochen. Auf- fallend ist hier die Persistenz und mächtige Entwicklung des Centralcanals, der in Gestalt einer hohen von Epithel ausgekleideten Spalte die Mitte der Wucherungszone am Boden des vierten Ventrikels einnimmt: zu beiden Seiten desselben mehrere spalt- oder sternförmige Lücken mit deutlichem Cylinder- epithel, die theils durch Abschnürung von der centralen Spalte, theils durch Proliferation und Einschliessung der Zellen der Grenzschicht des Ependyms zu Stande gekommen sind. .
Die Wucherung ist linkerseits stärker ausgeprägt, doch auch recht« sehr entwickelt; sie besteht aus einer trübköraigen und faserigen Grundsubstanz mit eingelagerten rundlichen blassen Zellen und sehr reichlichen Capillarge- fässen; beiderseits hängt dieselbe in breiter Verbindung mit dem Plexus cho- roides des vierten Ventrikels zusammen, dessen Gefässe sich in dieselbe ein-
28 Dr. C. Eisenlolir,
senken, and dessen Gewebe gleichfalls reichliche Zellenwucherung und Ver- dickung zeigt.
Die geschilderte Veränderung occupirt die untere Partie der Rautengrube und erstreckt sich besonders von den Hypoglossuskemen aus über die Terri- torien der Vaguskeme, während die seitlich gelegenen Partien der Hedulla oblongata, die Kleinhirnstiele, vollkommen normal erscheinen. Speciell das Gebiet des linken Vaguskems ist in seiner oberflächlichen Schicht durch ein intensiv gefärbtes, streifiges und zerklüftetes, von einzelnen capillaren Extra- vasaten und zahlreichen stark verdickten und obliterirten Gefässen durchsetz- tes Gewebe ersetzt, in dem allerdings noch zahlreiche Ganglienzellen sichtbar sind. Ein Theil der letzteren ist jedoch entschieden in der sklerotischen Wu- cherung untergegangen, andere sind intensiv braunschwarz pigmentirt. Rechts ist die Zellensäule dos Vaguskerns ziemlich intact und geht nur ohne Abgren- zung in die hier sehr zellenreiche ependymäre Verdichtungszone über.
Auch das Gebiet beider Acusticuskerne im untern Niveau der Rauten- grube ist in die genannte Zone einbezogen, ohne dass übrigens eine wesent- liche Verringerung der jene constituirenden Ganglienzellen auffällt.
Die intrabulbären Faserzüge der Nervi hypoglossi und vagi lassen durch- aus keine Verschmälerung erkennen; ob die den Kernen zunächst gelegene Faserung, ob ein Theil der zur Raphe ziehenden Fasern untergegangen ist in der Veränderung des grauen Bodens, lässt sich bei der optischen Beschaffen- heit der letzteren nicht entscheiden : jedenfalls sind von den Hypoglossis noch direct in die Raphe einstrahlende Bündel mit aller Deutlichkeit zu ver- folgen.
Die Veränderung des grauen Bodens erstreckt sich oben in rasch ab- nehmendem Grade bis in die Gegend der Facialisabducenskerne ; auf Quer- schnitten durch diese Ebene bemerkt man noch einen mit Epithel ausgeklei- deten Canal in der Raphe, oberhalb desselben einzelne, abgeschnürte, ähnliche Hohlräume.
Einige Gefässe des grauen Bodens von grossen Hohlräumen umgeben, in denen gelb gefärbte rundliche Schollen liegen, andere mit verdickten Wandun- gen. Die Facialisabducenskerne^), sowie die Wurzeln der genannten Nerven beiderseits in normaler Ausbildung. Dasselbe gilt von den vordem, eigentlichen Facialiskemen. In der obern Hälfte der Rautengrube nahm die graue Sub- stanz des Bodens wieder den normalen Charakter an , die Gegend des Trige- minuskerns bot nichts bemerkenswerthes mehr.
Raphe, Commissurensysteme des Pens und der MeduUa oblongata, die Oliven und die motorischen Felder Hessen keine Veränderung erkennen. Da- gegen die linke Pyramide stark verkleinert, intensiv carmingefarbt , enthielt in den peripheren Abschnitten nur sehr wenig Nervenfasern, die Hauptmasse war gebildet aus einem feinfaserigen Maschenwerk, in dem spärliche Gefässe mit
♦) Nach Gowers (Centralblatt f. d. m. W. 1878 No. 23) haben die sogenannten Facialisabducenskerne mit den Facialiswurzeln nichts zu thun, sondern stellen lediglich Abducenskeme dar.
Ueber acute Bolbär- und Ponsaffectionen. 29
verdickter Wand, Corpora amylacea in nicht besonders reichlicher Menge zer- streut waren. In der rechten Pyramide fand sich — Querschnitt etwas unter- halb der Spitze des Galamus scriptorius — ein obliterirtes Qefass, umgeben von reichlichen gelbbraunen Pigmentkömehen. Im Uebrigen enthielt die rechte Pyramide in der Hauptsache wohl erhaltene Nerrenfaserquerschnitte. Der Ausfall der linksseitigen Pyramidenbahn ist übrigens im Pons durch Reduction der longitudinalen Faserung noch auffällig genug.
Nach abwärts rom untern Winkel der Rautengrube beschränkt sich die periependymäre Sklerose auf die nächste Umgebung des Centralcanals: die Hypoglossuskeme, sowie die Accessoriuskerne Hessen hier keinen Defect an Zellen erkennen. In der Decussation der Pyramiden war der Ueber- gang des atrophischen linken Pyramidenstrangs in den rechten Hinterseiten- strang des Rückenmarks deutlich zu verfolgen. Eine pericentrale Wncherungs- zone mit starker Verdickung der Gefässwände bestand auch hier noch; um einzelne grössere Gefässe in der Umgebung des Centralcanals erschienen schon makroskopisch als kleine Lücken sichtbare, weite adventitielle Räume, die ausgefüllt waren durch ein zartes bindegewebiges Netzwerk, das spärliche Kerne einschloss.
Der Halstheil des Rückenmarks bot die typische absteigende Sei- tenstrangdegeneration : die hinteren zwei Drittel des rechten wie linken Sei- tenstrangs intensiv durch Carmin gefärbt und mikroskopisch verändert: — ausgenommen von der Degeneration eine schmale Randzone. Links auf cai^ minisirten Quersclinitten eine starke Verdickung der bindegewebigen Septa und der Neurogliabalken mit Verringerung der Zahl der Nervenfasern, rechts eine Umwandlung der betreffenden Partie des Hinterseitenstrangs in ein dich- tes feinmaschiges Gewebe in dem nur einzelne sparsame Nervenfasern zerstreut sind. Die Gefasse dieser Partie besitzen eine stark verdickte Wand und weite Adventitiascheide.
Ausserdem findet sich Degeneration eines schmalen medianen Saumes des linken Vorderstrangs mit Schwund der Nervenfasern; rechts nur eine An- deutung davon.
Die Ganglienzellengruppen der Vorderhömer und der hintern grauen Substanz in normaler Ausbildung: — eine ziemlich starke Pigmentirung zahl- reicher Ganglienzellen ohne Verkleinerung kann nur als gewöhnliches Vorkommniss betrachtet werden. Die nächste Umgebung des Centralcanals zeigt durchgängig, speciell um die centralen Gefässe ^ Verdichtung des Ge- webes.
Im obern Dorsaltheil setzte sich die Degeneration der Hinterseiten- stränge, — rechts ausgesprochener als links — , fort, dagegen verschwand die Veränderung der Vorderstränge und war in der Höhe der vierten Dorsal- nerven nicht mehr zu erkennen.
Während nun die Seitenstrangdegeneration sich durch den ganzen Dor^ saltheil, in nach unten abnehmendem Grade erhielt, traten an Stelle der ma- kroskopischen Veränderung des linken Vorderhorns auch mikroskopisch sehr bemerkenswerthe Alterationen auf. Zunächst zeigte sich auf feinen Schnitten
30 Dr. C. Eisenlohr,
die das linke Vorderhorn bildende Substanz sehr zart und brüchig, dieselbe fiel häufig aus, wo sie aber im Zusammenhang mit dem Schnitt geblieben, ergab sich eine vollkommene Zerstörung der normalen Structur. Auf succes- siven von der Höhe des 7. Nerv, dorsal, an gelegten Querschnitten kam zu- nächst in der lateralen Hälfte des linken Vorderhoms ein Herd zu Gesicht, der sich längs eines hier verlaufenden grösseren Gefässes mit stark verdickter Wand aber noch durchgängigem Lumen nach rückwärts eine Strecke weit in das Hinterhom erstreckte. Derselbe bestand aus einem die betreffende Partie des Vorderhoms substituirenden Netzwerk von nicht allzu feinen langgestreck- ten und gebogenen Fasern , die häufig spindelförmig angeschwollen , seitlich runde zellige Elemente trugen. Die Zwischenräume dieses Faserwerks erschie- nen in einzelnen Abschnitten leer, in andern durch eine homogene, mattrosa- gefärbte Masse ausgefällt, die als geronnene L3nnphe angesprochen werden mnsste. Im Innern dieser Masse erschienen mehrere kleine obliterirte Gefasse als durch Garmin matt roth geförbte mit hellem Hof umgebene Linien. In der Spitze des Vorderhoms zeigte sich ein rothbrauner, aus rundlichen Schollen bestehender Fleck (alte Blutung). In tieferen Ebenen . die dem Urspmng des 7. Dorsalnerven entsprachen, nahm die geschilderte Veränderung die ganze Substanz des Vorderhoms ein, erstreckte sich aber weder in die centrale graue Substanz, noch in die weissen Stränge, sondern, wie erwähnt, nur längs der äussem Peripherie des Hinterhoms: der Rayon der Clark ersehen Säulen war überall durchaus intact geblieben, ebenso die Substanz des rechten Vor- derhoms.
Die Ganglienzeilen waren an den Stellen der beschriebenen Alteration theils vollständig untergegangen, theils im Schwund begriffen, durch Erblassen von Substanz und Contour, Verschwinden des Kerns, Pigmentinfiltration des Leibes.
Gegen den 8. Dorsalnerven hin nahm das linke Vorderhorn seine nor- male Configuration und Constitution wieder an. Die secundäre Degeneration der Hinterseitenstränge erstreckte sich durch die Höhen der 8 — 12 Dorsal- nerven in abnehmendem Grade, in der Lendenanschwellung war dieselbe auch rechtcrseits nur noch in Spuren vorhanden. Dagegen trat die Verdickung der Gefässwände in der g^uen Substanz in sämmtlichen Querschnitten in ausge- zeichneter Weite zu Tage. — Eine Atrophie der vordem Wurzelfäden des linken N. dorsal. 7. konnte ich mit Sicherheit nicht constatiren.
Die vorliegende Beobachtung ist insofern von einiger Wichtigkeit, als sie Veranlassung bot, die Veränderungen in der Structur des Bulbus und Pons zu constatiren, die der Verstopfung einer Arter. ver- tebralls folgen.*) Leider war die klinische Symptomenreihe nicht
*) Bei dieser Gelegenheit will ich nicht unterlassen, auf eine das Gebiet der Vertebralis betreffende Gefassanomalie aufmerksam zu machen, die mir dieser Tage an der Leiche eines 73jährigen Mannes zu Gesicht kam. und die bei oberfiächlicher Betrachtung yielleicht mit einer alten Obturation einer Ver-
Üeber acute Balbar- and Ponsaffectionen. 31
mit der wünschenswerthen Genauigkeit festzustellen, da dieselbe der Beobachtungszeit jedenfalls lange voranging und zum Theil rückgän- gig geworden war, da ausserdem doppelseitige cerebrale Herde be- standen, mit denen jedenfalls die zurückgebliebenen Lähmungen, Pa- resen und Gontracturen der Extremitäten in Verbindung gebracht werden müssen. Letzteren, den cerebralen Herden, entsprachen auch zweifellos die anatomischen Degenerationen der Pyramidenbahnen and die Seitenstrangveränderung im Rückenmark.
Selbst der Zeitpunkt der Obliteration der Art. vertebralis konnte nicht mehr mit Sicherheit festgestellt werdeu. Die vor 5 Jahren apoplektiform entstandene rechtsseitige Hemiplegie mit Sprachstörung darf vielleicht auf eine gleichzeitige Entstehung des rostbraunen Her- des im linken Streifenhügel und Linsenkem und der Yerstopfnug der Vertebralis bezogen werden, doch ist dies immerhin sehr zweifelhaft. Kann man ja bei der Multiplicität der Herde im Grosshim, speciell bei der Betheiligung der beiderseitigen grossen Ganglien nicht einmal mit Bestimmtheit die Articulationsstömngen von einer Läsion des Pons oder der Medulla oblongata abhängig machen, da — wie Joff- roy hervorhebt — die Symptome der Bulbärparalyse durch doppelsei- tige Herde in den Gentralganglien bedingt sein können, eine That- Sache, die, was die dysarthrischen Störungen betrifft, durch eine spä- ter anzuführende Beobachtung bestätigt wird.
Die Wiederkehr des Articulationsvermögens bei unserm Patienten — während der Beobachtung war die Sprache durchaus verständlich,
tebralis verwechselt werden könnte. Es existirte in dem betreffenden Fall in der Gegend der Medulla oblongata nur eine, die linke Vertebralis, die von sehr starkem Calibor, unmittelbar in die Basilaris sich fortsetzte. Der ziemlich schwache durch das Foramen magnum tretende Stamm der rechten Vertebralis ging unmittelbar in die Art. cerebellaris infer. posterior über und sofort zur hintern Fläche des Kleinhirns und zur Rautengrube. Zwischen demselben und der Arter. basilaris bestand nur ein äusserst feiner Communicationszweig un- gefähr vom Galiber der Arteriae spinales. Die (einfache) Arteria spinalis an- terior entsprang in diesem Falle von dem dicken Stamm der linken Vertebra- lis. — Die Varietät scheint das Extrem der auch von Griesinger hervorge- hobenen, von verschiedenen Anatomen berücksichtigten (S. Henle, Anatomie in. 1. S. 251) Ungleichheit der beiden Vertebrales zu sein. Griesinger führt als bemerkenswerth an, dass unter seinen 6 Fällen mit ungleichen Ver- tebrales 4 himkrank waren ; auch in dem von mir eben angeführten Fall han- delte es sich nm zwei symmetrisch gelegene, alte apoplektische Herde in bei- den Thalamis opticis und den hintersten Partien der Streifenhügel — bei aus- gesprochenem Atherom der Himarterien.
32 Dr. C. Eisenlohr,
obwohl monoton und schwerfällig — , beweist übrigens, dass eine Verstopfung der Vertebralis in der von uns gefundenen Ausdehnung eine dauernde Anarthrie nicht bedingt. Schlingbeschwerden bestan- den überhaupt nicht, die gröberen Zungenbewegungen waren eben- falls erhalten.
Damit in Uebereinstimmung würde im anatomischen Befund die gute Conservirung der Kerne des Hypoglqssus und Accessorius stehen: wie erwähnt, betraf die alte Hämorrhagie und ihre Residuen nur einen relativ kleinen Theil des Zellenterritoriums des linken Hypoglossus- kerns. Und, was wichtiger ist, die Veränderung des grauen Bodens, die sklerotische Wucherung in und unter dem Bpendym erstreckte sich nirgends in einer Tiefe in diese Territorien hinein, um die be- treffende Ganglienherde zu destruiren.
Dass diese Wucherung im centralen Höhlengrau abhängig zu denken ist von den Processen, die an die Obliteration der linken Vertebralis, resp. Gerebellaris infer. poster. mit ihren zum Boden des vierten Ventrikels gehenden Verzweigungen, darüber bin ich allerdings nicht im Zweifel. Die Veränderungen des Plexus choroides des vier- ten Ventrikels bildeten wohl hiezu das Mittelglied und zahlreiche Gefässobliterationen in der bezeichneten Region liefern darauf einen gewissen Hinweis. Die doppelseitige Veränderung spricht für eine Diffusion des fraglichen Vorgangs, reactive Entzündung mit Ausgang in Sklerose im Anschluss an nekrosirende Herde, die wahrscheinlich nur circumscript, auf die nächste Umgebung kleiner Gefässsäste be- schränkt waren.
Einen ähnlichen Ursprung wie die Alteration der Medulla oblon- gata — locale Gefässthrombosen — scheint auch die scharf im lin- ken Vorderhorn begrenzte Veränderung der grauen Substanz im Dor- saltheil des Rückenmarks zu haben. Hier aber hatte die Obliteration eines oder einiger Gefässgebiete zur vollständigen Destruction der Nervensubstanz, zum Schwund sämmtlicher Ganglienzellen des linken Vorderhoms geführt. Die Thatsache der Entstehung circumscripter Degenerationsherde der grauen Vorderhörner in Begleitung von Alte- ration der Gefässe im Rückenmark ist von Leyden zuerst festge- stellt und erörtert worden*); seinem Befund im Vorderhorn eines alten Apoplektikers schliesst sich der unsere an in Bezug auf die mikroskopische Beschaffenheit des Herdes und wahrscheinlich auch die Genese. Immerhin möchte ich Veränderungen dieser Art, trotz
*) Beiträge zur pathol. Anatomie der atrophischen Lähmung der Kinder und Erwachsenen (Dieses Arch. VI. Bd. 1875 S. 293).
Ueber acute Bulbär- und PonsafTectionen. 33
des schliesslich vielleicht sehr ähnlichen Bildes nnd derselben Loca- lität von denen der spinalen Kinderlähmung strenge trennen.*)
Interessant ist jedenfalls die Combination solcher von Gefässver- Änderungen abhängigen Degenerationsherde in Rückenmark und Me- dulla oblongata mit denen der gangliösen Centren des Grosshirns, die vielleicht bei allgemeiner Gefässatherose oder den die Schrumpf- niere begleitenden Alterationen der Körperarterien häufig gefunden werden durfte.
Eine specielle Rucksicht verlangen bei der Discussion über die von erabolischen und thrombotischen Processen abhängige und die typische progressive Bulbärparalyse die am centralen Höhlen- grau des vierten Ventrikels etablirten Processe, deren Kenntniss (wie auch Erb in seiner Bearbeitung der Krankheit der MeduUa ob- longata hervorhebt), noch sehr mangelhaft i^t. Aus dem oben ge- schilderten Befund geht hervor, dass es sich um eine chronisch ent- zündliche oder sklerosirende Wucherung nicht im Ependym allein, sondern in den oberflächlichen Schichten der grauen Substanz han- delt, allerdings mit nur partieller Einbeziehung der bulbären Kerne.
Bemerkenswerth ist die periependymäre Sklerose um den Gen- traicanal, die Wucherung und Abschnurung der zelligen Elemente desselben, die Prolongation desselben in Höhen, wo er normaler Weise nicht mehr existirt, in die Gegend der Facialisabducenskerne; ein Process, der von Leyden (Bericht über die Wanderversamm-
•) Uebrigens ist die anatomische Grundlage der spinalen Kinderlähmung keineswegs immer eine auf die vordere graue Substanz beschränkte oder in einzelnen Herden daselbst auftretende AfFection. Ich überzeugte mich durch die Untersuchung des Rückenmarks eines mit spinaler Lähmung beider untern Extremitäten behafteten, an Pneumonie im Gefolge von Keuchhusten gestor- benen 14monatlichen Kindes, dass die fragliche Läsion eine reichlich zwei Dritt- theile des Rückenmarkquerschnitts einnehmende, die Vorder- und Seiten- stränge in der Höhe der Lumbalanschwellung zugleich mit der vorderen grauen Substanz in recht intensiver Weise betheiligende Myelitis sein kann, bei der allerdings der Untergang der Ganglienzellen der Vorderhörner das her- yorragendste Moment bildet.
Das plötzliche Auftreten der Lähmung mit Convulsionen, die rapide Ab- magerung der Muskeln , begleitet von verschiedenen Stufen der Entartungs- reaction, die correspondirenden mehr weniger hochgradigen histologischen Veränderungen der Muskeln Hessen keinen Zweifel an der typischen Natur der Lähmung in dem genannten Fall. Derselbe gelangte relativ früh, nach 6mo- naUichem Bestehen zur anatomischen Untersuchung.
▲rclut t Ptyehifttri«. JX. 1. Heft. 3
34 Dr. C. Eisenlohr,
luug Süd westdeutscher Irrenärzte zu Heppenheim am 1. und 2. Mai 1875: Allgem. Zeitschr. für Psychiatrie etc. 1875, S. 538) näher ge- würdigt und mit gewissen Fällen von acuter spinaler resp. bulbärer Paralyse in Zusammenhaeg gebracht wurde.
Eine erhöhte Bedeutung gewinnt aber der geschilderte anatomi- sche Befund beim Vergleich mit einem solchen bei progressiver Bul- bärkernlähmung. Ich war in der glücklichen Lage, denselben an- stellen zu können durch Untersuchung der Medulla oblongate eines an typischer Bulbärparalyse mit progressiver Muskelatro- phie (speciell der kleinen Handmuskeln) in relativ kurzer Zeit nach dem Beginn zu Grunde gegangenen 59jährigen Mann(».s. Die ausführ- liche Publication dieses Falles mir vorbehaltend, will ich nur erwäh- nen, dass mir bezüglich der Natur des Vorgangs, der bei der pro- gressiven Bulbärparalysö in der grapen Substanz der Medulla oblon- gata sich abspielt, nicht der mindeste Zweifel blieb: es handle sich um eine chronische Entzündung dieser grauen Substanz, eine Sklerose, die der im Rückenmark bei multipler Herdsklerose, bei chronischer Meningitis und Sklerose der weissen Stränge mit Uebergreifen auf die graue Substanz durchaus analog ist. Was in dem erwähnten Fall diese Deutung ganz besonders nahe legt, ist eine enorme Capillar- hyperämie der grauen Substanz in der untern Partie der Rautengrube, höchst wahrscheinlich mit Neubildung von Capillaren. Der Quer- schnitt des grauen Bodens in dem betreffenden Bezirk gewährt einen ganz eigen thümlichen Anblick durch das dichte Netz mit Blut vollgepfropfter feinster Gefässe, die zum Theil auch kleine Extrava- sate geliefert haben. Dass diese Hyperämie eine local bedingte und nicht etwa den Respirationsstörungen consecutiv ist, beweist der Um- stand, dass die übrigen Partien der Medulla oblongata und des Pons dieselbe bei Weitem nicht in dem Grade zeigen, als die untere Hälfte der Rautengrube. Daneben erweist die mikroskopische Untersuchung die Bildung eines äusserst zartfaserigen Netzwerks, das, ungleich dichter als die normale graue Substanz, sich auch ungleich stärker durch Carmin färbt und zahlreiche Corpora amylacea, spärliche kleine Zellenelemente der Neuroglia, aber keine Körnchenzellen ent- hält. Diese Alteration geht einher mit Reduction en masse, Verklei- nerung und vollständigem Untergehen der Ganglienzellen, Verlust der Fortsätze und des Kerns, Umwandlung zu kleinen runden glänzenden Körnern; seltener Pigmentatrophie. Im untern Winkel der Rauten- grube, den Kernen des Hypoglossus, Accessorias und Vagus entspre- chend, ausserordentlich intensiv — die Alae cinerae traten schon am frischen Präparat als dunkelgrauroth gefärbte, eingesunkene und derbe
Üeber acute Bnlbär- und Ponsaffectionen. 35
Dreiecke hervor — nimmt die Veränderung nach oben hin rasch ab. Sie ist schon in der Region der Glossopharyngeuskerne, den Spitzen der Alae cinereae viel weniger ausgesprochen und in den Facialis- Abducens- und eigentlichen Facialiskernen lässt sich kaum noch eine Reduction der Ganglienzellen nachweisen. Pyramiden und Oliven sind nicht verändert (abweichend von dem Befund R. Maier's, Vir- chow's Arch. Bd. 61.). Unverkennbar atrophisch sind die die Me- dalla oblongata durchziehenden Wurzeln beider Hypoglossi und Vagi, Es erstreckt sich die Veränderung der grauen Substanz durch die Pyramidenkreuzang in's Rückenmark und hat hier speciell im Hals- theil eine ganz eminente Zerstörung der Ganglienzellengruppen der Vorderhömer im Gefolge. Im obern Halstheil sind nur noch ganz wenige einigermassen charakterisirte Ganglienkörper beiderseits vor- handen.
Die vom Bulbus abgehenden Wurzelfasern der Hypoglossi sowie die vordem Rückenmarkswurzeln im ganzen Cervicaltheil waren in dem betreffenden Fall äusserst dünn und boten auch mikroskopisch die exquisitesten Charaktere der Atrophie dar. Speciell zu erwähnen, ist die vollständige Intactheit der Vorder- und Vordersei- ten st rage durch die ganze Länge des Rückenmarks.
Es stellt sich somit eine nur theil weise Analogie zwischen den histologischen Alterationen der typischen Bulbarparalyse und der durch Gefässobliteration bedingten heraus. Dort eine chronische Myelitis oder Poliomyelitis in optima forma mit sehr ausgesprochener Zerstörung der gangliösen Centren, hier allerdings gleichfalls eine sklerotische Wucherung des subependymären centralen Grau, aber mit bedeutend geringerer Betheiligung der Ganglienzellen. Daraus erklärt sich auch die Möglichkeit eines Rückgängigwerdens der bul- bären Symptome, das Ausbleiben der Atrophie der intramedullaren Faserung der Himnerven. Es ist daher auch wahrscheinlich, dass die bnlbären Lähmnngssymptome in den Fällen der letzteren Cate- gorie zum grossen Theil bedingt sind durch passagere Leitungsunter- brechungen entweder der zu den Kernen gelangenden oder der direct durch die longitudinale Brückenfasernng ziehenden und aus der Raphe in die betreffenden Wurzeln einstrahlenden Bahnen, wie sie die plötz- liche Verstopfung einer grösseren Arterie und Anämisirung einer Hälfte der Medulla oblongata im Gefolge haben muss. In dieser Beziehung bin ich geneigt Jeffrey beizustimmen, der gleichfalls die Störungen der progressiven Bulbarparalyse von Läsion der Kerne, die der apoplekti formen durch Embolie der Vertebralis entstandenen von Alteration der Leitungsbahnen ableitet.
3*
36 Dr. C. Eisenlohr,
Allerdings spricht die Beobachtung von Leyden*): ein my eliti- scher Herd in der rechten Hälfte der Medulla oblongata, die Kerne der Vagus, Accessorius und Glossopharyngeus einschliessend , dessen embolische Natur Leyden sehr wahrscheinlich ist (die Symptome waren apoplektiform eingetretene vollständige Schlinglähmung, leichte Parese des rechten Facialis, sehr geringe Articulationsstörungen, rascher Tod durch Vagusparalyse — ) wieder dafür, dass die Erscheinungen der apoplektiformen Bulbärparalyse auch von directer Zerstörung der Kerne abhängen können.
Selbstverständlich kommt, wie auch Lichtheim hervorhebt, bei der Verstopfung der Arteriengebiete der Medulla oblongata und des Pons sehr in Betracht, eine wie lange Strecke des betreffenden Ge- fässes ausser Strömung gesetzt wird und ob secundäre Thrombosen sich an den primären Pfropf anschliessen. Dass durch eine solche fortgesetzte Thrombose ein ungleich schwereres Symptomenbild, das der Verstopfung der Art. basilaris, hervorgerufen werden kann, dafür ist der Fall von Hallopeau**) Zeugniss. Bei einer 36jährigen Frau mit Mitralstenose trat nach vorausgegangenem Kopfschmerz linkssei- tige totale Facialisparalyse, linksseitige Abducenslähmung mit Störung der Beweglichkeit des rechten Rectus internus, Schwäche und Taub- heit in der rechten Oberextremität, bald darauf Lähmung des rechten Beins auf (Hemiplegie alterne). 5 Tage nach dem Beginn der Sym- ptome Lähmung des linken Beins, intensive dyspnoische Attaken, am zehnten Tage Tod in Asphyxie.
Bei der Section zeigte sich die linke Arter. vertebralis an ihrem obern Ende durch einen Embolus vollständig verstopft, die Basilaris enthielt einen z. Th. älteren, z. Th. frischen Pfropf in ihrem untern Abschnitt, die Cerebellaris infer. posterior links war in einen fibrösen Strang verwandelt, ebenso eine kleine von derselben abgehende und in die Brücke eindringende Arterie. Unter der linken Eminentia teres in der Gegend des Facialisabducenskerns ein Erweichungsherd. Hallopeau nimmt als wahrscheinliche Aufeinanderfolge der Ereig- nisse an: zuerst Obliteration des Endes der linken Vertebralis durch einen Embolus, Fortsetzung in die Basilaris, unvollkommene Ver- stopfung des Truncus der Basilaris am untern Ende, Verlängerung des Propfens in die Cerebellaris infer. poster. derselben Seite und
*) Zwei Fälle von acuter Bulbärparalyse (Dieses Archiv Bd. VU. 1. Heft. 1876. Erster Fall).
**) Note sur un fait de thrombose basilaire. Arch. de physiologie IL s^rie t. m. 1876. No. 6.
lieber acute Biilbär- und Ponsaffeotionen. 37
der medianen Arterie zum Facialisabducenskern , Erweichung des letzteren.
Ein Fall von Thrombose der Art. basilaris, den ich beobachtete, bot ein von dem Hallopeau'schen etwas abweichendes Sympto- menbild.
6. Beobachtung.
Thrombose der Bftsilftris.
Johann Schnobel, 5 7 jähriger Schiffer, hatte bereits einige Zeit über Schmerzen im Hinterkopf geklagt, als er (nach Mittheilung des den Kranken in's Allgemeine Krankenhaus sendenden Arztes) am 8. November 1875 eine rechtsseitige Hemiplegie bekam, die aber nur kurze Zeit bestand und voll- standig wieder zurückging. Am 10. November trat plötzlich ohne Verlust des Bewusstseins , eine linksseitige Lähmung, verbunden mit Sprach- störung und Kopfschmerz ein. Bei der Aufnahme (Abtheilung des Herrn Dr. C. Qoldschmidt) bestand Lähmung des linken untern Facialis, vollkom- mene Lähmung des linken Armes mit leichter Contractur im Ellbogengelenk, nahezu vollständige Lähmung der linken Unterextremiiät. Die Zunge wich nach links al), der Gaumen wurde ziemlich gut bewegt. Die Articulation war wesentlich beeinträchtigt, die Sprache sehr undeutlich. Pupillen gleich, mittelweit, träge reagirend. Das Sensorium frei. Sensibilität und Reflexe in den gelähmten Extremitäten erhalten. Schlingen gut. Temperatur subnormal. Der Urin musste mit dem Catheter entleert werden, enthielt kein Eiweis.
Am Vormittag des 12. November klagte Patient über Taubheit und Schwäche im rechten Arm, Nachmittags trat rasch eine Paralyse der rechts- seitigen Extremitäten, Abends Bewusstlosigkeit und schnarchende Respira- tion ein.
Am 13. November war Patient ziemlich reactionslos , die Extremitäten fielen vollkommen schlaff herab, nur im linken Ellbogengelenk bestand noch leichte Contractur. Schlucken schlecht, der Urin ging in's Bett. Pupillen von mittlerer Weite, reagirten noch etwas gegen Lichtreiz. Die Temperatur war auf 39,0 gestiegen, der Puls unregelmässig 1 1 6. In tiefem Sopor, unter stertoröser Respiration und rasch eintretendem Lungenödem ging der Kranke am Mittag des 14. November zu Grunde. Die Temperatur eine Stunde vor dem Tode 39,0.
Die 24 Stunden post mortem angestellte Obduction ergab:
Die Pia des Gehirns stark getrübt, besonders über der Convexität, ver- dickt und ödematös, die Venen derselben stark gefüllt.
Die Arterien an der Basis des Gehirns zimlich weit, opak, an einzelnen Stellen verdickt, atheroraatös. In der Art. basilaris findet sich, ungefähr in der Mitte des Gefässes, ein centimeterlanger Thrombus, der einer atheromatös verdickten Stelle der Wand aufsitzt. Derselbe besteht aus einem centralen dunkelrothen cylindrischen Blutpfropf und einer letzteren umgebenden ent-
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färbten derberen Umhüllung. Er sitzt der Wand der Arterie ziemlich lose auf. Die übrigen Arterien der Basis und der Spalten des Gehirns sind frei.
Die Substanz des Grosshirns stark durchfeuchtet, mit zahlreichen Blut- punkten durchsetzt. Das Epondym der Ventrikel stark getrübt und granulirt. Die grossen Ganglien, Corj). striata und Thalami optici, stark prominirend, ödematös. An der Innenseite der Thalami einzelne capillare Extravasate.
Die Brücke von sehr weicher Consistenz und weisser Farbe, ohne eigentlichen Enveichungsherd. Kleinhirn und vierter Ventrikel ohne Ver- änderung.
Ausserdem fand sich am Herzen leichte Hypertrophie der Wand des lin- ken Ventrikels, atheromatöse Verdickungen der Mitral- und Aortaklappen ohne frische Auflagerung, weite mit zahlreichen gelben, atheromatöse n, nicht ulce- rirten Platten versehene Aorta; Bronchitis, Lungenödem, schlaffe Infiltration beider Unterlappen. Nieren ohne Veränderung.
Der gegebenen Beschreibung gemäss ist der obturirende Pfropf in der Basilaris in der vorstehenden Beobachtung als wandständiger Thrombus aufzufassen, der zuerst das Lumen nnr partiell, später voll- ständig verlegte.
Eine gewisse diagnostische Bedeutung mag wohl dem raschen Wechsel der hemiplegischen Form der Lähmung zugeschrieben wer- den, die zuerst vorübergehend rechtsseitig, nach kurzer Zeit die linke Seite occupirte, später in complete Paralyse sämmtlicher Extremitäten überging. Dazu der Mangel des apoplektischen Insults, die dysar- thrischen Störungen, der auffallend rasche Eintritt von Asphyxie und Lungenödem als Ausdruck der Vaguslähmung — ein Ensemble, das bezeichnend genug ist, um es von andern, ebenfalls rapide verlaufen- den Herdaffectionen des Gehirns diagnostisch aussondern zu können. Ich erinnere gelegentlich an den ersten Fall in Griesinger's Ab- handlung über das Aneurysma der Basilararterie*) (Obturation des vordem Theils der aneurysmatischen Basilaris mit Erweichung der Brücke), dessen Verlauf eine auffallende (obwohl nicht vollständige) Aehulichkeit mit dem unsrigen aufweist. In diesem Falle waren, (ausser vielleicht einer Dilatation der rechten Pupille — die Extre- mitäten- und Facialislähmung war linksseitig — ) gekreuzte Lähmungs- erscheinungen so wenig wie in dem unsern vorhanden**) während in dem citirten Fall von Hallopeau alternirende Hemiplegie notirt ist.
*) Gesammelte Abhandlungen 1. Bd. S. 475.
**) Auch in der Beobachtung von Eichhorst (Charite-Annalen I, Bd. 1876) von Obturation der Basilararterie im vordem Abschnitt — Erweichung der vordem linken Brückenhälfte — war Facialis*- und Extremitätenlähmung gleichseitig.
Ueber acute Bolbär- und PonsafTeotionen. 39
Die Differenz findet ihre Erklärung in dem direct anter dem Boden des vierten Ventrikels gelegenen Erweichungsherd des letztgenannten Falles, der wiederum der Obliteration eines Astes der Art. cerebellar. infer. post. aus der Vertebralis entstammte — ein Territorium, das bei Verlegung eines Stücks der Basilaris allein nicht betroffen wird. Ich werde noch einige Beobachtungen anschliessen, in denen ein Obductionsbefund nicht vorliegt, die aber theils mit Sicherheit als acute Vorgänge in Pons und MeduUa oblongata zu deuten sind, theils durch eine gewisse charakteristische Oombination von Symptomen Erkrankungen der genannten Theile imitiren. Zunächst ein typisches Beispiel einer alternirenden Hemiplegie, ausgezeichnet durch die eigenthümliche Art der Entwicklung.
7. Beobachtung.
Sie betrifft ein bei der Aufnahme am 21. Mai 1875 ein Jahr altes Kind, bei dem ein vom Gesicht ausgehendes Erysipel über den behaarten Kopf, den grössten Theil des Rumpfes und der Extremitäten sich verbreitet, verschiedene Nachschübe gemacht und zu einem thalergrossen Decubitus auf dem Hin- terhaupt mit Bloslegung des Knochens und Exfoliation der oberflächlichen Lage desselben geführt hatte. Kurze Zeit nach definitivem Ablauf des Erysi- pels am 26. Juli wurde das Kind plötzlich von heftigen klonischen Gonvul- sionen der Gesichts- und Körpermuskeln vorwiegend der rechten Seite befallen, die in abnehmender Intensität durch einige Tage andauerten. Nach dem Auf- hören derselben trat eine vollständige Lähmung sämmtlioher Antlitzäste des linken Facialis und zugleich eine complete Lähmung des rechten Arms und Beins zu Tage. Die linksseitigen Extremitäten wurden gut bewegt , die Sen- sibilität der gelähmten Partien war jedenfalls erhalten. Das Bewusstsein war nur während der heftigen convulsivischen Attaken am ersten Tage vollkom- men erloschen. Die Lähmung des rechten Beins besserte sich schon im August etwas, während der rechte Arm noch ziemlich unbeweglich blieb. Die links- seitige Facialislähmung veränderte sich gar nicht: Unmöglichkeit des Augen- scUusses und jeder mimischen Bewegung, tiefes Herabhängen des Mundwin- kels, (im September constatirtes) vollständiges Erloschensein der faradischen Erregbarkeit in sämmtlichen Aesten, vollkommenes Fehlen aller Reflexe ver- leihen ihr ganz den Charakter einer schweren peripheren.
Ende October hatte sich die Beweglichkeit der rechtsseitigen Extremitä- ten wieder ziemlich vollständig restituirt, die elektrische (faradische) Erreg- barkeit der Nervenstämme derselben war erhalten und ebenso gut wie links.
Im April 1876 war die Facialislähmung im Ganzen noch dieselbe, der Schluss des linken Auges noch nicht möghch: nur im M. corrugator super- cüiomm und frontalis hatte sich eine gewisse Beweglichkeit wieder eingestellt. Die Extremitäten waren sämmtlich gut beweglich, doch hatten sie entschieden nicht die normale Kraft und Functionstüchtigkeit wieder erlangt, da der kleine
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Patient das Gehen absolut nicht erlernen und kaum für einen Augenbliok stehen konnte.
Die fernere Krankongeschichte bietet in Bezug auf die Nervensymptome bei im Allgemeinen vollkommener Unveränderlichkeit der Lähmung nur noch das Bemerkenswerthe, dass auch in den vom Kam, mentalis versorgten Kinn- muskeln Spur von Bewegung und faradische und galvanische Erregbarkeit wiederkehrten: Frontalis und Corrugator lassen auch jetzt die linke Gesichts- hälfte wenigstens nicht jeden mimischen Ausdrucks entbehren, während die Muskeln der Augenlidspalte, der Oberlippe, des Mundwinkels noch absolut unbeweglich und gegen faradischen und galvanischen Strom un erregbar sind. Zunge. Gaumen und Schlingmaskulatur war nie in irgend einer Weise beein- trächtigt.
Die Localität des Krankheitsherdes ist hier mit ziemlicher Sicher- heit in die linke untere Hälfte des Pens zu verlegen, wahrscheiDÜch in die Region des eigentlichen (vorderen) Facialiskerns. Die Natur des Krankheitsprocesses ist kaum zu bestimmen: ob circumscripte Encephalitis odir kleiner hämorrhagischer Herd, geht auch aus dem Zusammenhang der Affection mit dem Erysipel und der oberfläch- lichen Knochennekrose am Schädel nicht hervor.
Der Aufmerksamkeit werth ist die eigenthümliche Gruppirung der Gesichtsmu.skehi iu Bezug auf Stationärbleibeu und Rückgängig- werden der Paralyse, besonders die constante und complete Lähmung des Orbicularis palpebrarum.
Eine fernere Beobachtung (H.), die ebenfalls einen Herd im Pens als Substrat des Symptomenbildes voraussetzen lässt, zeigt wieder die wesentlichen Erscheinungen der acuten Glossopharyngolabialparalyse in Verbindung mit Extremitätenlähmung, während eine längere Zeit vorausgehende partielle Oculomotoriuslähmung eine Parallelisirung mit den beiden früher angeführten typischen Beispielen verbietet.
Ein 39 jähriger Tischler (am 23. October 1877 auf die Abtheilung des IJerrn Dr. C. Goldschmidt aufgenommen), hatte seit V4 Jahr an Doppelsehen gelitten, das sich unter der Behandlung eines Specialisten gebessert hatte. Nachdem einige Wochen Schmerz im Hinterkopf vorausgegangen war, be- merkte er seit dem 15. October Abnahme der Kraft in den obern und untern Extremitäten, bald darauf Störungen beim Sprechen und Schlucken, vom 18. ab wurde das Gehen unmöglich.
Am 23. October war eine hochgradige Schwäche der vier Extremitäten zu constatiren, die rechts etwas ausgesprochener war als links, Parese beider Mundfaciales, ebenfalls vorwiegend des rechten, leichte Störungen der Articu- lation. Stehen und Gehen ohne Stütze unmöglich, geführt ging Patient äusserst unsicher. Kein Schwindel, keiue Sensibilitätstörungen. Die rechte Pupille weiter, als die linke, ohne Keaction; die letztere reagirte etwas träge.
Ueber acute Balbar> and Ponsaffeotionen. 41
Die Zunge wurde gut nach yorn bewegt, wich nicht seitwärts ab. Leichte Insufficienz des rechten Husc. rectus internus.
In den folgenden Tagen wurde die Sprache wesentlich schlechter, die Lahmung des rechten Facialis ausgesprochener, die Bewegungen der Zunge mühsamer und zugleich stellte sich erhebliche Schwierigkeit beim Schlingen ein. Die motorische Schwäche der Extremitäten blieb im Wesentlichen die- selbe. Beim Versuch zu gehen, machte Patient in Folge mangelnder Propor- tion zwischen Impuls und Muskeleffect höchst ungeordnete, werfende etc. Bewegungen mit den Beinen , während Einzelbewegungen z. B. Dorsal- und Plantarflexion der Fussgelenke in liegender Stellung mit leidlicher Kraft und Sicherheit zu Stande kamen: es bestanden also entschiedene Störungen der Coordination neben der motorischen Schwäche. Hie und da wurde über ein Gefühl von Kriebeln in der linken Körperhälfte geklagt, während die genauste Sensibilitätsprüfung nach allen Richtungen keine objective Störung aufdecken konnte.
Die Herzaction war auffallend verlangsamt und unregelmässig, der Urin ohne Albumin und Zucker.
Da die Anamnese einige Anhaltspunkte für Syphilis ergab, — Patient hatte in den sechsziger Jahren einen Schanker gehabt, aber angeblich ohne secundäre Erscheinungen — , wurde Kai. jodat. ordinirt.
In den letzten Tagen des October war die Schwäche in den linksseitigen EIxtremitäten präponderirend ; auch der linke Facialis schien vorübergehend mehr afficirt als der rechte. Die Reflexe von beiden Corneae erhalten, von der Gesichtshaut fehlend. Das Gaumensegel, gerade, paretisch, die Zunge wich etwas nach links. Linke Pupille reagirte jetzt gut, die Insufficienz des rech- ten Rect. internus und die Erweiterung der rechten Pupille blieb unverändert bestehen: übrigens bestand für gewöhnlich kein Doppelsehen.
Vom 2. November wurde die Lähmung der rechtsseitigen Extremitäten wieder ausgeprägter, am Abend des 3. November trat vollkommene Hemiplegie der rechten Seite ein, zugleich wurde der rechte Mundfacialis complet gelähmt, die Zunge wich stark nach rechts ab, der weiche Gaumen bewegte sich sehr schlecht, das Zäpfchen blieb übrigens gerade.
Die Sprache war noch unvollkommener geworden und kaum mehr ver- ständlich. Schlucken sehr langsam, häufiges Verschlucken, das Kauen eben- falls einigermassen erschwert. Die Reflexe von der Cornea rechts etwas her- abgesetzt, ebenso an der rechten untern Extremität. Dass auch die Rumpf- muskulatur an der Lähmung Theil nahm, bewies die erschwerte und ober- flachliche Respiration. Die Motilität der linksseitigen Extremitäten war nicht schlechter geworden.
Von subjectiven Symptomen kamen ab und zu reissende Schmerzen im rechten Arm und Bein, abwechselnd mit Parästhesien in der linken Körperseite.
Abgesehen von einer Vergrösserung der Tastkreise an der linken Unter- extremjtat, verglichen mit der rechten, konnte eine Anomalie der Sensibilität nicht gefunden werden.
Während das Schlingvermögen von der zweiten Woche des November an
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sich allmälig besserte, blieb die Articulation fortwährend äusserst schlecht, die rechtsseitige Lähmung (einschliesslich Facialis und Hypoglossus) vollstän- dig, Pupillar- und Augenmuskelphänomene unverändert.
Eine gewisse Incoordination der Bewegungen der linksseitigen Extremi- täten trat jetzt noch mehr hervor und musste als solche anerkannt werden, auch wenn man den directen Einfluss der motorischen Schwäche in Anschlag brachte.
In der zweiten Hälfte des November war eher eine Zunahme der Sprach- störung als eine Besserung zu constatiren, kaum konnten einzelne Worte eini- germasssen verständlich hervorgebracht werden.
Die Prüfung der faradischen und galvanischen Erregbarkeit (16. No- vember) ergab weder in den Faciales noch in den Extremitätennerven eine Differenz oder Abweichung von der Norm.
Erst Anfang December besserte sich die Sprache etwas, am 8. December kam eine schwache Adductionsbewegung des rechten Daumens zu Stande, während die Extremitätenlähmung bis dahin absolut gewesen war. Am 9. De- cember wurde das rechte Bein etwas gehoben, doch machte die Besserung der Motilität äusserst langsame und geringfügige Fortschritte. Rascher restituirte sich die Fähigkeit der Articulation, doch blieb die Sprache noch schwerfällig und monoton, während die Deglutitionsbeschwerden sich vollständig verloren.
Auch jetzt noch (April 1878) ist die Motilität der rechten Oberextremi- tät auf sehr geringfügige Bewegungen in der Schulter und in einigen Fingern beschränkt, die untere Extremität kann gehoben , aber in Knie- und Fussge- lenk nicht flectirt werden; es bestehen leichte Contracturen in Schulter und Ellbogen, im Knie- und Fussgelenk; die Facialislähmung tritt noch beider- seits, rechts mehr als links, hervor, die Zunge weicht nach rechts, die rechte Pupille ist noch unbeweglich. Die Sprache ist zwar vollkommen verständ- lich, aber langsam und keineswegs leicht und flüssig. Eine gewisse Schwäche der linksseitigen Extremitäten und eine Parese der Bauchmuskeln besteht eben- falls noch. Der ophthalmoskopische Befund war stets normal.
Die Annahme einer an Gefässerkrankung (luetischer oder athero-
matöser) Natur sich smschliessenden Thrombose im Gebiet der Arter. basilaris mit Erweichangsherden in der obern Hälfte der Brücke ist in dem vorliegenden Fall gewiss nicht zu gewagt. Ich habe densel- ben übrigens hauptsächlich deshalb hier genauer erzählt, weil die Gruppe der Symptome der acuten Bulbärparalyse in so prägnanter Weise in den Vordergrund trat. Als Brückenerkrankung charak- terirte sich derselbe durch die Betheiligung des Oculomotorius auf der Seite der Hemiplegie in Verbindung mit den übrigen Lähmungs- symptomen.
Die Existenz der Symptomengrnppe der Bulbärparalyse berech- tigt, wie oben bereits betont wurde, an and für sich keineswegs zur Diagnose eines Rrankeitsherdes im Pens oder der Oblongata. Es ist durch Beobachtungen sicher gestellt, dass auch durch Herde ober-
Ueber acute Bolbär- and Ponsaffectionen. 43
halb der betreffenden Gentren in der Brücke resp. Oblongata und zwar sowohl in den grossen Ganglien, als im Marklager der Hemi- sphären dieselben Störungen der Articulation , Zungenbewegung, De- glutition hervorgerufen werden können, wie durch Zerstörung der bulbären Kerne und Bahnen. Für die doppelseitige Läsion der grossen Ganglien ist das Vorkommen einer Glossppharyngolabialparalyse von Joffroy betont und deren differentielle Diagnose von der apoplekti- formen Bulbärparalyse als besonders schwierig bezeichnet. Was die Articulationsstörung betrifft, so kann ich deren Abhängigkeit von multiplen kleinen hämorrhagischen Herden in den grossen Gan- glien durch ein exquisites Beispiel hochgradiger Dysarthrie erläutern.
9. Beobachtung
betrifft einen 73jährigen Schiffszimmermann, der am 6. August 1875 zur Aufnahme kam und am 20. April 1876 starb. Derselbe litt schon seit meh- reren Jahren an allmälig zunehmender Schwäche der Beine, seit 3 Jahren an Erschwerung der Sprache , die ebenfalls langsam immer schlechter geworden war. Eine apoplektische Attake, Störungen der Intelligenz und Sinnesfunc- tionen^ Kopfschmerzen waren nicht vorhanden gewesen.
Er bestand bei der Aufnahme eine deutliche Parese beider Mundfaciales, speciellder Lippenmusculatur — Blasen, Pfeifen war nicht möglich — , und eine Störung der Articulation derart, dass die meisten Consonanten schlecht und undeutlich gesprochen wurden, die Sprache zugleich einen eigenthümlichen monotonen und explosiven Charakter hatte, wie er bei multipler Sklerose beob- achtet wird. Die gröberen Zungen bewegungen waren erhalten, das Schlingen ging gut von Statten.
Die grobe Kraft der oberen Extremitäten war in den Schultermuskeln und Vorderarrabeugem beiderseits etwas herabgesetzt, die untern Extremitäten zeigten gleichmässig eine hochgradige motorische Schwäche, besonders in den Hüftbeugern und Unterschenkelflexoren, während die Strecker der Unterschen- kel noch leidliche Energie entwickejten. Beim Versuch zu gehen , ja selbst im Sitzen trat ein starkes Zittern in beiden untern Extremitäten auf, das dem Patienten jede Ortsveränderung unmöglich machte. Dasselbe geschah bei passiven Streckversuchen der Beine, denen Patient Widerstand entgensetzte.
Die Sensibilität gegen tactile Eindrücke und den faradischen Strom voll- kommen erhalten, ebenso das Gefühl von der Stellung der Glieder. Keine Erhöhung der Sehnenreflexe, weder von der Patellar- noch Achillessehne aus. In den obern Extremitäten kam kein Zittern zu Stande.
Die Sphincteren fungirten normal. Die Pupillen zeigten keine Ano- malien.
Der Kranke litt ausserdem an Atherom der Arterien, Emphysem und Bronchialcatarrh und war in einem ziemlich marastischen Zustande. Seine Intelligenz und sein Sensorium übrigens nicht gestört. Während seines
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mehrmonatlichen Aufenthaltes im Krankenhause nahm die Schwäche der Extre- mitäten erheblich zu, es kamen Contracturen in den Beinen hinzu in Form starrer Extension: der Tremor bei Bewegungsversuchen nahm wesentlich ab und verschwand zuletzt nahezu. Die Articulation wurde schlechter und schlechter, die Sprache ziemlich unverständlich, die Worte wurden schliess- lich nur mit äusserster Mühe hervorgestossen. Stuhl und Urin gingen in der letzten Zeit häufig in*s Bett. Unter zunehmender Schwäche und schliesslicher Trübung des Sensorium starb der Kranke am 20. April 1876. Die Section ergab ausser einer chronischen Leptomeningitis und Oedem der Pia Atherom der Arterien an der Gehirnbasis; in den vordem Partien beider Streifenhügel je eine kleine oystische Höhle unmittelbar unter der Oberfläche, die an den betreffenden Stellen etwas eingesunken und verfärbt war. Aehnliche kleine apoplektische Cysten fanden sich in den Thalamis opticis beiderseits. Das übrige Gehirn zeigte nichts besonderes. Pons, MeduUa oblongata und Rücken- mark waren makroskopisch ohne Veränderung; auch mikroskopisch nach der Härtung in Amon. bicliromic. fand sich an diesen Organen nirgends eine Ab- normität. Speciell war von secundärer Degeneration im Rückenmark auf Querschnitten keine Spur nachzuweisen — auch keine Rand- oder primäre Strangdegeneration.
Letzteres negative Factum, das Fehlen nachweisbarer secundärer Degeneration ist, zusammengehalten mit den Erscheinungen des Tre- mor, der Contractur der untern Extremitäten sehr auffallend. Cm einen senilen Tremor handelte es sich ebenso wenig, als um eine Pa- ralysis agitans, das Zittern hatte vielmehr ganz den Charakter des „Intentionszitterns". Ob dasselbe übrigens auf die doppelseitigen kleinen apoplektischen Herde in den Centralgan glien, ob es auf an- dere nicht erkennbare Veränderungen in den nervösen Centralorganen, oder auf die chronische Leptomeningitis zu beziehen ist, das möchte ich nicht entscheiden.
Der Charakter der Articulationsstörung entprach, wie erwähnt, mehr dem bei herdweiser Cerebrospinalsklerose, als dem der Bulbär- paralyse: es war ein sichtlich angestrengtes Hervorstossen der ein- zelnen Silben und Wörter, allerdings combinirt mit den der Lippen- parese entsprechenden Defecten in der Consonantenbildung.
Es würde sich unser letzterwähnter Fall einer Reihe von Beob- achtungen anschliessen , die bei Läsion beider Streifenhügel hochgra- dige Störungen der Articulation aufwiesen und die von Kussmaul*) referirt sind.
Für das Zustandekommen des vollständigen Symptomencomplexes der Glossopharyngolabialparalyse durch Unterbrechung cerebraler Lei-
•) Störungen der Sprache S. 88.
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toDgsbahnen oberhalb der grossen Ganglien ist ein eclatantes Beispiel der von Jolly mitgetheilte Fall*) von multipler Hirnsklerose. Hier waren bei ausgedehnten sklerotischen Herden im weissen Mark- mantel beider Hemisphären, besonders in der Umgebung der Hinter- börner beider Seitenventrikel und weit nach Aussen in der linken Hemisphäre, bei Intactsein der grossen Ganglien und der bulbären Centren, Anarthrie höchsten Grades bis zur vollkommenen Sprachlosig- keit und Dysphagie beobachtet worden.
Freilich dürften sich Fälle der letzteren Categorie (durch Läsion der grossen Ganglien und der Leitungsbahnen zwischen diesen und der Rinde) durch die anderweitigen Symptome und namentlich die Art der Entwicklung von den durch acute Affectionen des Pons und der MeduUa oblongata entstehenden, eigentlich bulbären Paralysen meist unterscheiden lassen, und es wird diese Unterscheidung um so sicherer werden, je mehr eine durch anatomische Facta aufgeklärte Casuistik die Lücke des physiologischen Wissens deckt.
Wie mannichfaltig übrigens die anatomischen Möglichkeiten sind, die zu dem Bilde der acuten Bulbärparalyse fähren können, beweist ein meines Wissens einzig dastehender Fall von multipler peripherer Läsion der in Betracht kommenden Nerven. Derselbe ist an einem andern Orte ausführlicher mitgetheilt (Virchow's Archiv), hier nur das Resum^: Bei einem an lienaler, lymphatischer und medullärer Leueämie leidenden 19jährigen Mann entwickelte sich wenige Wochen vor dem Tode im Laufe einiger Tage eine complete Lähmung beider Faciales (sämmtliche Gesichtsäste) mit vollständigem Verlust der fara- dischen Erregbarkeit, galvanischer Entartungsreaction, eine hochgra- dige Lähmung der Zunge, des- Gaumens, der Pharynxmusculatur, erhebliche Störungen der Articulation und Deglutition, verbunden mit temporärer Störung der Sensibilität in beiden Trigeminusgebieten und mit Verlust des Geschmacks. Die Section erwies als Ursache der combinirten Lähmungen Blutungen in die Scheiden und Substanz der Nervi faciales, hypoglossi, vagi, glossopharyngei, linguales mit mehr weniger hochgradiger Degeneration der Nervensubstanz.
Das Bild, dass der betreffende Kranke bot, war, abgesehen von der Lähmung der oberen Gesichtsmuskeln, dem der Bulbärparalyse sehr ähnlich. Hier war übrigens die rapide Entwicklung der elek- trischen Erregbarkeitsveränderungen, die ausgebildete complete Ent- artungsreaction wichtig für die Diagnose einer peripheren Läsion.
♦) Dieses Archiv Bd. III. 1872.
46 Dr. C. Eisenlohr,
Für die beiden letzten Beobachtungen (10. und 11.) möclite icb die Bezeichnung acute Bulbäraffectionen nur mit Reserve wäh- len, obwohl die Erscheinungen ausgesprochen „bulbäre*' waren. Es handelt sich um zwei Beispiele acut entstandener und in dem einen Falle rasch, in dem andern allmälig zurückgehender dysarthri- scher Störungen, die mir immerhin der Mittheilung werth scheinen, obwohl die Erörterung der Möglichkeiten, welche den Erscheinungen zu Grunde gelegen, müssig sein würde. Man mag die betreffenden Fälle als Beispiele einer functionellen Störung der bulbären Centren auffassen, die in beiden beobachteten Fieberbewegungen werden nicht dagegen sprechen.
10. Beobachtung.
Eine 27jährig6 anämische Frau empfand seit drei Tagen beträchtliche Schwierigkeiten beim Sprechen. Die Sprache war zwar verständlich, aber mühsam, schlecht articulirt, die feineren Bewegungen der Lippen und Zunge sichtlich erschwert, während die gi'öbere Beweglichkeit derselben gut erhalten war. Ausser etwas Schwindel und Druckempfindlichkeit der oberen Halswir- bel bestanden keine Störungen. Das Schlingen ging gut von Statten, die Reflexe von Gaumen und Rachen waren erhalten. Bald nach der Aufnahme, nach dreitägigem Bestehen besserte sich die Sprachstörung in raschester Weise. Patientin articulirte wieder ziemlich gut. Am folgenden Tage jedoch wieder erhebliche Zunahme derAnarthrieunter plötzlicher febriler Temperatur- steigerung (auf 40 ®). Daneben stärkerer Schwindel und Kopfschmerz. Die Temperaturerhöhung hielt durch 2 Tage an; es erfolgten reichliche Diarrhoen, dann rasche Besserung und vollständige Wiederherstellung der articulirenden Functionen der Sprache. (Von aphasischer Störung amnestischer oder atakti- scher Natur war nie etwas zu bemerken.)
Die 11. Beobachtung
betrifft einen 19jährigen kräftigen Arbeiter, der im October und November 1876 einen Typhus von mittlerer Intensität und etwas über vierwöchentlicher Fieberdauer durchgemacht hatte. Nachdem sich derselbe wochenlang voll- kommen gesund gefühlt, bemerkte er Ende Januar 1877 Erschwerung der Sprache, verbunden mit Schmerzen im Nacken und Kreuz, Schwäche der untern Extremitäten mit Unsicherheit des Ganges; letztere ging rasch wieder vorüber.
Am 13. Februar war die Articulation sehr erschwert, die Aussprache der Consonanten undeutlich, die Bewegungen der Zunge und Lippen unbe- holfen. Blasen und Pfeifen unmöglich. Das Schlingen ungestört. Die Reflexe von Gaumen und Rachen fehten vollständig, der Gaumen bewegte sich beim
Üeber acute Bulbar- und Ponsaffectionen. 47
Intoniren sehr wenig und trage; die Sensibilität der Schleimhaat desselben ? war vollständig erhalten. Die Motilität und Kraft der Extremitäten war nicht
gestört, ebensowenig Sensibilität, Harn- und Stuhlentieerung. Es bestand am ersten Abend leichte Fieberbewegung, die auch an einigen folgenden Tagen regellos sich wiederholte (vom 17. — 20. Februar).
Der Radialpnls leicht unterdrückbar, die Arterie sehr eng. Nacken- and Lendentheil der Wirbelsäule war spontan und gegen Druck schmerzhafL Intelligenz und Sensorium vollkommen frei.
Schon am 15. Februar hatte sich die Sprache entschieden gebessert, doch bestand noch deutliche Parese der Mundfaciales. Am 17. Februar erfor- derte noch das Vorstrecken der Zunge merkliche Anstrengung, es traten dabei lebhafte Gontractionen der Binnenmuskeln auf.
Am 1 8. Februar waren lebhaftere Schmerzen in der untern Rucken- gegend und der Lendenwirbelsäule aufgetreten, die Temperatur überstieg den ganzen Tag 39. Die Bewegungen des Gaumensegels noch immer sehr trage.
20. Februar Fieberabfall, der Puls langsam 52, die Radialis auffallend leer. Gegen Druck noch Empfindlichkeit der Kreuzgegend. Letztere erhielt sich noch durch längere Zeit, während die Articulationsstörung bis auf Spuren Ton Insufficienz des Lippenschlusses und der Gaumenbewegung allmälig zu- rückging. Dagegen blieb die totale Reflexlosigkeit des weichen Gaumens un- verändert bestehen.
Eine physikalische Abnormität der innern Organe war, — ausser einer constant vergrösserten Milzdämpfung, — bei dem Patienten nicht nachzuwei- sen gewesen. Der häufig untersuchte Urin enthielt nie einen abnormen Be- standtheil.
Der Kranke wurde in vollkommenem Wohlbefinden am 25. April 1877 entlassen.
Es lässt sich wohl die Frage aufwerfen, ob die bemerkenswer- then dysarthrischen Störongen der letzten Beobachtung im Zusam- menhang standen mit dem mehrere Wochen vorher abgelaufenen Typhus. Die nervösen Nachkrankheiten des Typhus sind so man- nichfaltiger Natur und betheiligen so sehr alle einzelnen Partien des centralen wie peripheren Nervensystems, dass man wohl geneigt sein könnte, eine temporäre Desordre in den articulirenden Gentren von der Nachwirkung des typhösen Processes abzuleiten. Doch scheint mir der aber zwei Monate betragende Zeitraum zwischen typhöser Fieberperiode und dem Beginn der dysarthrischen Störung einen sol- chen Zusammenhang auszuschliessen.
Hamburg, den 25. April 1878.
48 Dr. G. Eisenlohr, Ueber acute Bulbär- und Ponsaffectionen.
Erklärung der Abbildungen. (Taf. I. Fig. I und 2.)
(Beobachtung 5.)
Fig. l. Querschnitt der Medulla oblongata einige Millimeter oberhalb der Spitze der Rautengrube.
V (linker) Vagus; H Hypoglossus.
Y ' Vaguskem mit mehreren obliterirten Gefässen. Ependymäre Sklerose.
H ' Hypoglossnskem. B thrombosirtes Gefass mit Pigmentablagerungen in der Umgebung. C Centralcanal mit einigen Abschnürungen und Aus- läufern.
R Raphe. P Plexus choroideus: Hartnack 1. Ocul. II.
Fig. 2. stellt die Region des linken Hypoglossuskerns, das obliterirte Gefass und die Pigmenthaufen um dasselbe inmitten der Ganglienzellen des Hypoglossus dar.
Hartnack 4. Ocul. IL
f
n.
Heber einen Fall von Syphilom des Pons, nebst
Vntersnehnngen fiber halbseitigen Hirntorpor
bei Herdaffectionen nnd bei Hysterie.
Von
Dr. M. RosMtbal,
a. o. Professor fQr Nerrenkrankheiten an der Wiener UniTersltftt.
Die Lues der Nervencentren, diese dunkelste Stätte organischer Durch- seuchung, hat in den letzteren Jahren von Seite der Anatomen wie der Pathologen eine regere Beachtung und Behandlung erfahren. Nehst der Entartung der Meningen wurde den specifischen Neubil- dungen an den Gefässen sowie im Innern der Hirnsubstanz eine ein- gehendere Würdigung zu Theil. Die Gomplication der angedeuteten geweblichen Erkrankungen, insbesondere das Auftreten von mehrfachen Herdaffectionen erschweren die Localisation der centralen Lues in nicht geringem Grade. So wurden in einem von mir*) beschriebenen Falle (Gumma am linken Seitenwandbein, ein zweites von der Dura spinalis ausgehend, mit Compression des Halsmarkes), die cephali- schen Erscheinungen von den hochgradigeren Beschwerden der Mye- litis verdeckt. Bei Ergriffensein der basalen Gebilde reicht die In- vasion der Syphilis zumeist gleichzeitig bis in entferntere Hirnregionen. In einem von Zambaco**) geschilderten Falle war nebst einem tau- beneigrossen Gumma an der Oberfläche des Pons eine zweite kleinere Geschwulst im linken Sehhugel vorfindlich. Bei fast allen in der
*) Klinik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl., Stuttgart, 1875. S. 355. ••) Des affections nerveuses syphilitiques, Paris, 1862, observ. 84.
▲rehiT 1 Psyelüatrie. IX. 1. Heft. ^
50 Dr. M. Rosenthal,
Literatur verzeichneten Beobachtungen von luetischen Hirnneubildun- gen waren Tumoren an der Peripherie gelegen.
Die nachfolgende Mittheilung eines aus der Substanz des Pons hervorgegangenen Syphiloms dürfte daher von um so grösserem Interesse sein, als hier blos die Leber noch eine specifische Entartung darbot. Gleichzeitig gab dieser Fall den Ausgangspunkt von Unter- suchungen ab, welche meines Erachtens darauthun geeignet sind, dass bei manchen Hirnaifectioneii, ebenso bei gewissen tiefer in das Hirn- leben eingreifenden hysterischen Zuständen eine halbseitige Hirn- auästhesie, d. i. Mangel an Erregbarkeit der einen Hirnhemisphäre, sowie der beziiglicheu Sinnesleitungen im Leben nachzuweisen ist. Die anzuführenden Beobachtungen und vergleichenden Untersuchun- gen mögen schliesslich als Beitrag zur Charakteristik der centralen Gesichts- und Geschmacksstörungen Verwerthung finden.
Der zuerst poliklinisch, dann im hiesigen Allgemeinen Krankenhause von mir behandelteFall betraf einen 46jährigen Mann, welcher seit Januar 1876 an heftigem Kopfschmerz, Schwindel und Gefühllosigkeit der linken Wange erkrankt war. Bei der nach einem halben Jahre (am 7. Juli) erfolgten Auf- nfihnie waren linkerseits leichtere Ptosis, Abducenslähmung, Diplopie, Stra- bismus convergens, sowie Lähmung des Trigeminus (der äusseren und inneren Aeste) n<ichzuweisen. Die Anästhesie nahm die linke Gesichts- und Stirnhälfte ein, inclusive der Conjunctiva, Sclera und Cornea, bei normalem Lidschlag und Keduction der S, auf ^V4q (Dr. v. Reuss); blos die nach unten und aussen gelegene (vom 3. Cervicalnerven versorgte) Regio parotideo-masseterica, sowie die Verästlungsgebiete des N. auriculo-temporalis und Occipitalis waren empfindlich. Die percutane, sowie die intrabuccale Faradisation des Facialis oder der Gesichtsmuskeln wurde trotz der heftigen Zuckungen vom Kranken nicht verspürt. An der linken Zungenhälfte waren die beiden Vorderdrittel anästhetisch, das Glossopharyngeusgebiet blieb intact. Das Kauen war lin- kerseits sehr erschwert, die Zunge wich beim Hervorstrecken nach links ab. Die linke Nasen- und MundhäJfte waren aufTällig trocken. Die Mobilität der oberen und unteren Gliedmassen nicht wesentlich ergriffen; nur beim Schrei- ben ist Zittern der rechten Hand zu beobachten.
Das Symptomenbild entsprach einer basalen Ilirnneubildung, deren Lo- calisation nicht schwer fiel. Gegen die Annahme einer Hirnschenkelläsion si)rach das Fehlen der mit Oculomotoriusleiden wechselständigen Hemiplegie und Gesichtslähmung; gegen Tumor der mittleren Schädelgrube und um das G. Gasseri der Abgang von initialen Reizsymptomen des Trigeminus, denen erst weiterhin bei Zerstörung der Leitung die Anästhesie nachfolgt, sowie der A."b- gang von Gesichtslähmung (mit Entartungsreaction) und von Ernährungs- störungen des betreffenden Auges. Die Gruppirung der Erscheinungen l>o- stimmte mich daher sofort zur Diagnose einer Neubildung an der Varolsbrücke, deren Längs faserzüge, als Fortsetzung der Pyramiden, noch verschont seien.
Ueber einen Fall von Syphiiom des Pons etc. 51
Zor TolJen Begründang mangelte blos die Hemiplegie , welche bekanntlich je nach dem Sitze der Läsion unterhalb oder oberhalb der Facialiskreuzung, eine wechselständige, beziehungsweise eine gleichseitige ist. Der schwankende Charakter der Augenmuskellähmungen erregte den Verdacht auf Lues, obgleich Patient nie an einer solchen Krankheit gelitten zu haben angab, auch an den Genitalien und Drüsen nichts nachzuweisen war. Es wurde Jodkalium ver- ordnet (3 Grm. für Tage), und das Mittel erst nach vierwöchentlichem Ge- brauche auf Verlangen des Kranken, der es ungern nahm, ausgesetzt.
Am 25. August wurde Patient von reclitsseitiger unvollständiger Hemi- plegie befallen, die sich im Laufe der nächsten vier Wochen zurückbildete, ond gegen Ende October als linksseitige Hemiparese wieder zum Vorschein kam. Am 6. Nov. wurde der Kranke auf Zimmer 104 der Klinik des Herrn Hofr. Prof. V. Bamberger aufgenommen, wo nebst der incompletcn Lähmung und Gefuhlsabstumpfung der linken Körperseite, Schlingbeschwerden, hochgradige Behinderung der Zungenbeweglichkeit und Articulation , sowie graue Verfär- bung beider Sehnerven (v. Jäger) zu constatiren waren. Die Anästhesie im Gebiete des linken Trigeminus blieb unverändert, der Facialis beiderseits nicht merklich alterirt. In den nächsten Wochen trat einige Besserung im Schlingen und Sprechen ein, doch verfiel die Ernährung des Patienten zusehends, ebenso sein geistiges Vermögen. Unter Zunahme des Marasmus erfolgte am 17. Fe- bruar das Ableben des Patienten.
Obductionsbefund. Die Schädeldecke an der inneren Fläche von einer Schichte von Osteophyten besetzt, die harte Hirnhaut gespannt, die Pia an der Convexität des Hirnes stellenweise getrübt, doch zart. Die motorischen Ganglien unverändert, die Arterien der Hirnbasis von normaler Weite und Beschaffenheit, von leichten Gerinnseln erfüllt.
In der Varolsbrücke mehrere, zum grösseren Theile confluirende Herde, in deren Bereich das Gewebe substituirt wird durch eine grauliche, ziemlich weiche Masse, andererseits durch eine trockene, wie Käse aussehende Sub- stanz; die meisten Basalnerven zum Theile grau degenerirt, der linke Trige- minus durch seine Dünnheit aufTällig.
Die Leber durch mehrere, vom convexen Theile zum Zwerchfell ziehende Bindegewebsstränge fixirt, ziemlich klein, ihre Kapsel besonders an der Con- vexität sehnig verdickt; von dieser verdickten Stelle ziehen narbige Stränge in die Leber hinein; letztere an mehren Stellen von derben, knotigen Bildun- gen durchsetzt.
Die mikroskopische Untersuchung der von Herrn Dr. Chiari angefertigten Schnitt prä parate der Neubildung ergab die Elemente des Syphiloms (zahlreiche Kerne und Rundzellen in faserigem Grundgewebe); die Gasser 'sehen Ganglien von normalem Baue. Im Räckenmarke stellten sich die nach der Chromsäurefärbung schon mit freiem Auge erkennbaren hellgelben Flecken als Türck- scheabsteigende secundäre Degeneration des Vorderseiten- Stranges dar, wie sie nach den neueren Untersuchungen von Gharcot
4*
52 Dr. M. Rosenthal,
und Flechsig jedesmal zu Stande kommt, wenn die motorischen Bahnen, welche von den Pyramiden zvl der inneren Kapsel verlaufen, in den Bereich der Hirnläsion gezogen werden.
Bei der Reinheit und Prägnanz des geschilderten Falles ist es nur zu bedauern, dass durch das hartnäckige Läugnen des Patienten die Ennittlung des Zeitpunktes der Infection, sowie etwaiger thera- peutischer Massnahmen gänzlich vereitelt wurde.
Bereits bei Würdigung des Symptomenbildes wurde betont, dass die linke Zungenhälfte blos in ihren beiden Vorderdritteln anästhe- tisch war, die Gebiete des Glossopharyngeus und des Facialis jedoch völlig verschont blieben. Dieser günstige Befund enthielt gleichsam die AuflForderung, Geschmacksprüfungen vorzunehmen. Dieselben wurden mit allen erforderlichen Cautelen angestellt, wie: Einpinse- lung von conceutrirten Lösungen der Geschmacksstoffe an symme- trischen Stellen der hervorgestreckten Zunge, Andeuten des Eindrucks an einem vorgehaltenen einfachen Geschmacksschema, zwischen den Einzelprüfungen häufiges Mundausspülen und Pausiren. Die in dieser Weise gepflogene Untersuchung ergab an der rechten Zuugenhalfte allenthalben normale Geschmacksperception, an den beiden Vorder- dritteln der linken Zungenhälfte war dagegen der Ge- schmack vollständig erloschen, an dem hintern Drittel, sowie am weichen Gaumen und Gaumenbogen die Wahrnelimuug von Bitter erhalten.
Für die feinere Prüfung und Localisation vorhandener Geschmacks- stönuigen ist die galvanische Reizungsmethode nicht minder bequem, als werthvoll zu nennen. Zu diesem Behufe kann man sich nach E. Neumann*) zweier feiner, wohl isolirter Knopfelektroden bedienen, die wenige Millimeter von einander an einem nichtleitenden Träger befestigt, bei einem Strome von ein par Elementen auf die Zunge aufgesetzt, und nach den verschiedenen Richtungen hin bis an deu Gaumen verschoben werden. Diese vortreffliche Methode ist beson- ders für die feinere Umgrenzung der Geschmacksbezirke zu verwer- theii. Nebst dieser örtlichen Exploration bediente ich mich in den jeweiligen Fällen noch grösserer Elektroden, wobei die indifferente an den Nacken, oder an das Sternura aufgesetzt wurde, während die differente auf die verschiedenen Zungengegenden, an der Parotis, am Unterkiefer, in der Nähe des Kehlkopfes einwirkte, um den Eiuflusis der Stromrichtung auf die Geschmackserzeugung zu verfolgen. Audi
*) Königsb. med. Jahrb. IV. 1864.
lieber einen Fall von Syphilom des Pons otr.
53
die DurchströmuDg der einen Ropfhälfte, vom Hinterhaupt zur Stirne, wurde unter den später anzugebenden Modificationeu in Gebrauch gezogen.
Bei einer grösseren Anzahl von Versuchen habe ich einen nach Siemens 'sehen Widerstandseinheiten eingetheilten Rheostaten mit Stöpselvorrichtung in die Nebenschliessung eingeschaltet. Da sich jedoch geringe Stromschwankungen bei der zumeist stark gesunkenen Erregbarkeit der Geschmacksnerven als irrelevant erwiesen, will ich zur Vermeidung von Complicationen bei den nachfolgenden Unter- suchungen blos die Elenientenzahl der verwendeten Siemens 'sehen Kette, sowie die jeweilige Stromrichtung und Stromeinwirkung des Näheren angeben.
Bei obigem Kranken ergab die Prüfung mittelst feiner Knopf- elektroden:
an der rechten Zungenhälfte (Spitze und Seitenränder) deutlicher Metallge- schmack bei 5—8 Siem. Elem.
an der linken Zun- genhälfte erst bei 16 bis 20 Elem. schwacher Ge-
schmack. An der Zungenbasis und dem hinteren Gaumenbogen:
rechts bei 8 Elem. starker Metallge- i^cbmack;
links in gleicher Weise bei 8 El.
Bei Verschiebung der Stromgeber von vorne nach hinten:
rechterseits an den beiden Vorderdrit- teln der Zunge bei 8 — 10 Elem. Kupfer- geschmack, am hinteren Drittel an Intensi- tät zunehmend;
linkerseits tritt bei gleicher Stromstärke erst an der Zungenbasis Ge- schmacksempfindung auf.
Bei Stromzuleitung mittelst grösserer Elektroden: (indifferente Elektrode am Nacken oder Sternum.)
An der Zungenspitze und den bei
rechterseits bei 8 Elem. säuerlicher Geschmack, (bei AS und AD Anodendaner) stärker als bei der Kathodenwirkung;
bei 12 El. starker Metallgeschmack;
An dem Hintertheile der Zunge: rechts bei 8 El. (besonders bei AS und AO) deutlicher Metallge.schmack,
den Vorderdritteln:
' linkerseits kein Ge- schmack, auch bei Wech- sel der Stromwirkung nicht; erst bei 25 YA. tritt schwache Ge- schmacksempfindung auf.
links bei gleichem Strom und AD angeblich gleich starker Geschmack.
54 Dr. M. Rosenthal,
Differente Elktrode an der Parotis:
rechts bei 15 El. und AS Geschmacks- empfindung, bei 20 El. (AS und AD) star- ker Geschmack nebst Schwindel;
links selbst bei 30 El. und Anodenwirkung nur geringe Geschmacksem- pfindung und keinSchwin- del.
Differente Elektrode am Foramen mentale: rechts bei 12 El. deutlicher Metallge- links erst bei 20 El.
schmack, besonders bei Anoden Wirkung; eine ungleich schwächere
Geschmacksempfindung. Um, bei Hintanhaltung von Stromschleifen nach den Gebilden der Mundhöhle, den Einfluss von Durchströmung der einen Kopf- hälfte auf die Erzeugung des galvanischen Geschmacks zu prüfen, wurde der eine Pol seitlich von dem untersten Halswirbel, der an- dere Pol an die entsprechende Stirnhälfte aufgesetzt. An der rech- ten Kopfhälfte traten bei einem Strome von 12 El. (bei AS, noch mehr bei AO) nebst Gefühl von Prickeln Blitzen und Metallgeschmack ein; bei 15 El. beträchtliche Verstärkung der genannten Empfindun- gen, Eingenommenheit und Schwindel, mit Verlust des Gleichgewichtes nach der Anodenseite hin. Bei Durchströraung der linken Kopf- hälfte mit 15—28 El. gab Patient an, keinerlei Empfindung zu ver- spüren; erst bei einer Stromwirkung von 30 El. waren eine blasse Lichterscheinung, leichter Metallgeschmack und etwas Schwindel wahr- zimehmen; die gleiche Stromstärke wurde an der gesunden Kopfseite kaum eine Sekunde lang vertragen.
Die Ergebnisse der angeführten galvanischen Geschmacksprüfun- gen lassen sich dahin zusammenfassen, dass an der anästhetischen, für schmeckbare Stoffe in den zwei Vorderdritteln unempfänglichen, linken Zungenhälfte die galvanische Geschmacksreaction hochgradig herabgesetzt war. Sowohl die durch örtliche Exploration mittelst feinerer Stronigeber, als auch die durch Stromzuleitung ven Aussen her (besonders bei Anodenschluss und Anodendauer) bewirkte galva- nische Geschmackserregung war an der kranken Zungenhälfte nur für hohe Stromstärken erweislich, während der gesunde Zungenantheil sich gegen die Geschmacksreizung normal verhielt. Auch die Durch- strömung der rechten Hirnhälfte rief bei massiger Galvanisation nebst anderweitigen Zeichen von Hirnreizung (Schwindel, Eingenommenheit, Blitzen) starken Metallgeschmack hervor. An der kranken anästlie- tischen Kopfhälfte dagegen waren selbst durch beträchtliche Strom - intensitäten nur leichte Reizerscheinungen und schwacher galvanischer Geschmack zu erzielen.
üeber einen Fall von Syphilom des Pons etc. 55
Der in Obigem ausfubrlich gescbilderte Fall von Pons-Syphiloni durfte überdies auch deshalb von besonderem Interesse sein, weil er durch seinen positiven Befund darzuthun geeignet ist, dass die dem Geschmack dienenden Chordafasern im centralen Stücke des Trigeminus und nicht im Facialis, an der Hirnbasis verlaufen. Bei der Spärlichkeit der beweiskräftigen Fälle ist jeder wirkliche Beitrag zur Entscheidung dieser wichtigen Frage noch immer ein erwünschter.
Von den meisten Beobachtern wird zugegeben, dass die Chorda tympani der Geschmacksnerv für die vorderen Zungendrittel sei. Ob die Chorda sämmtliche Geschmacksfasem vom Lingualis übernehme, wie Neumann*) und Lussana**) behaupten, oder ob ein Theil im Lingualis zurückbleibe, wie Schiff***) aus seinen Versuchen folgert, dies ist um so mehr von nebensächlicher Bedeutung, als es sich hie- bei häufig um mannichfache individuelle Varianten handeln dürfte, wie dies aus dem öfteren Fehlen der Verbindungen des N. petrosus superfic. minor mit dem major und dem G. geniculi (Krause, Bi- schoff), sowie aus dem häufigen Ausfall der Sphenoidalzweigchen (Rüdinger) hervorgeht. Weniger als über die centrifugale Richtung der Chordafasern, sind die Ansichten über den (centripetaleu) Verlauf zum Gehirne einig.
Den Experimenten von Cl. Bernardf) und Lussanaff) zufolge treten die Chordafasern durch die Portio intermedia Wrisbergii zum Facialis, um in demselben zum Gehirne zu gelangen. Doch sind die an Thieren angestellten Durchtrennungsversuche des Facialis an der Himbasis nicht minder schwierig, als in ihren Ergebnissen unver- lässlich zu nennen, und stehen überdies, wie wir bald zeigen wollen, mit den ungleich klareren, besser zu ermittelnden Befunden am Men- schen im Widerspruch. Nach älteren und neueren, genaueren Ver- suchen von Schifffft) dagegen gelangen sowohl die mit der Chorda aus der Facialisbahn übertretenden Geschmacksfasern mittelst des N. petros. superfic. major in den zweiten Trigeminusast, als auch die im Ganglion oticum austretenden, um sodann im Stamme des Quin-
*) L. c.
•*) Arch. de physiolog. 1869 und 1872, und Gaz. med. Ital. Venet. XIII. 1871.
**♦) Molesch. Unters. Bd. X. 1867 und Morgagni 1870. t) Annal. möd. phys. 1843, Gaz. med. 1857 und 1860. tt) L. c. ttt) Intorno ai nervi del gusto, Morgagni 1870.
56 Dr. M. Rosenthal,
tus hirDwärts zu verlaufen. Demnach würde die basale Durchschnei- dung des Trigeminus ebenso den Geschmack an der Vorderznnge vernichten, wie die Trennung des N. petros. superf. major, oder des Sammelpunktes der bezüglichen Nerven, des Ganglion spheno- palatinum.
Behufs Austragung dieses Widerstreites der physiologischen An- schauungen kann die pathologische Beobachtung wesentlich mitwirken, wenn sie bei Verwerthung der reinen, beweiskräftigen Fälle alle un- verlässlichen oder zweideutigen Anführungen ausscheidet. Wie bereits Stich*) nach Sichtung des in der Literatur vorfindlichen fremden, sowie eigenen casuistischen Materials hervorhebt, war in keinem Falle von basaler Lähmung des Gesichtsnerven Störung de» Ge- schmacks nachzuweisen. Auch bei den einschlägigen Beobachtungen von Erb**) war der Befund ein gleich negativer. Bei einem Kranken von Wachsmuth***) mit Lähmung beider Gesichtsnerven und erhaltenem Geschmacke an der vorderen Zungenhälfte, fand sich bei der Autopsie totale fettige Entartung beider Faciales an der Hirnbasis; der N. pe- trosus superfic. major enthielt normale Fasern.
Andererseits Hegt eine grössere Anzahl von beglaubigten Fällen vor, bei welchen die basal bedingte, vollständige, isolirte Trigeminus anästhesie totalen Geschmacksverlust an dem vorderen Zungengebiete constatiren liess. Nebst den älteren, von Longetf) und Rombergff) angeführten Beispielen sammt Sectionsergebnisseo, wird dies auch von neueren casuistischen Beiträgen bestätigt, welche jedoch zumeist des autoptischen Nachweises entbehren. In einem Falle von Hirsch bergftt) ™i* Geschmacksverlust an den vorderen Zungendritteln, waren der Quintus und Abducens linkerseits intracra- niell durch ein Sarcom der Dura mater gelähmt. Die anscheinend widerstreitenden Fälle von Quiutusanästhesie mit Erhaltensein des Geschmacks an der Vorderzunge könnnen vor einer kriti- schen Analyse nicht Stand halten.
Der von Lussana*f) allzusehr betonte Fall nach Renzi ergab nebst Residuen eines alten Blutergusses in der linken Grosshirnhemi-
*) Annal. d. Charite, VIL Bd. 1857. *•) Arch. f. klin. Medio. VIL, 1870. *••) Bulbärparalyse p. 21.
t) Traite de physiol. IL a. 165. tt) Lehrb. d. Nervenkrankh. 3. Aufl. 1857. p. 253 u. f. ttt) Berliner klin. Wochenschr., 49, 1868. •f) L. c.
üeber einen Fall von Syphilom des Pons etc. 57
Sphäre Erweichung des gleichseitigen G. Gassen, in welche alle drei Aeste des Trigeminus einbezogen waren. Da keine mikroskopische Untersuchung der Letzteren stattfand, so ist auch der Beweis nicht als beigebracht zu betrachten, dass alle Nervenfasern zerstört waren. Den Beobachtungen von Berard*) und Vizioli**) geht gleichfalls jegliche Beweiskraft ab, da im ersten Falle sowohl der Trigeminus als auch der Facialis entartet vorgefunden wurden, ohne dass der Geschmack gelitten haben soll; während im zweiten Falle der Man- gel eines Obductionsbefundes uns über die Natur und den Sitz der Erkrankung vollends im Dunkel lässt.
Im Falle von Charcot und Gorabault***) (multiple Syphilome an der Hirnbasis), wo der Geschmacksverlust an dem rechten Vorder- znngentheil auf den gelähmten Facialis bezogen wurde, war im Leben Trigeminusneuralgie vorhanden (die meist Vorläuferin der sich aus- bildenden Anästhesie ist). Auch ergab die Section, dass rechterseits der Facialis und der Trigeminus grau entartet waren.
Zur Abwehr der geschmackabsprechenden Urtheile bei einseitiger Trigeminuslähmung sind besonders jene Fälle geeignet, bei welchen die vollständige Quintusparalyse mit mehr oder weniger erheblichen Schädigungen des Geschmacksvermögens einherging. So «war im Falle von Stammt) (b®' partieller Läsion der Trigeminusfasern) eine Ver- langsamung des Geschmacks nachzuweisen. Der Kranke vonTnrcktt) konnte an der mit vollständiger Trigeminuslähmung behafteten Seite süsse und saure Substanzen weniger schmecken, als an der gesunden Seite. Auch im jüngsten Falle von Althausf ff), bei welchen die Ob- duction ausständig ist, war der Geschmack deutlich verlangsamt; überdies konnte die Prüfung erst nach zwei Jahren vom eigentlichen Datum der Erkrankung vorgenommen werden, um welche Zeit in ge- wissen Trigeminusbahnen bereits merkliche Besserung Platz griff.
Den angeführten unvollständigen, negativen Befunden bei Fällen von Trigeminusläsion können mit mehr Recht und Beweiskraft jene Beobachtungen entgegengehalten werden, die bei nachgewiesener Quin- tusentartung und Anästhesie sich auch durch positive Geschmacks- störung kennzeichneten. Im früher erörterten eigenen Beobachtungs-
•) Gaz. med. de Paris, No. 31, 1840. ) Lussana, Arch. de physiol. 1872. ) Arch. de phys. 1873. p. 144—56. f) Romberg 's Lehrbuch der Nervenkraiikh. p. 302. tf) Vorlesungen über Physiol. von Brücke, 1873. II. Bd. p. 83. t+f) Arch. f. klin. Medicin. VIL 1870, p. 563.
58 Dr. M. Rosenthal,
«
falle erwies sich der Facialis sowohl in vivo, als auch bei der mikro- skopischeo Analyse intact, während der bei Lebzeiten gelähmte, und bei der Section durch seine Atrophie und Dönnheit auffällige linke Trigeminus allenthalben, wie ich mich überzeugte, eine Verfettung der Nervenröhren darbot. Auch unser Fall spricht demnach entschie- den dafür, dass die den Geschmack vermittelnden Chorda- fasern in der basalen Strecke des Trigeminus, und nicht im Facialis ihren Verlauf nehmen.
Auch in einem von mir Anfangs 1872 der hiesigen Gesellschaft der Aerzte vorgestellten Falle von Hirnembolie*) war halbseitige Ageusie, mit Verfall der galvanischen Geschmacksreaction erweislich. Kiue 41jährige Landfrau wurde nach Vorausgehen von Schwindel und Bewusstlosigkeit an der rechten Körperseite von Lähmung er- griffen. Bei der Aufnahme in's k. k. allgemeine Krankenhaus (Ab- theilung von Primär. Scholz) fand ich nebst Hypertrophie des rech- ten Ventrikels rechtsseitige Hemiplegie, Hemianästhesie und Aphasie. Die Anästhesie nahm au der Lähmungsseite das ganze Gebiet des Trigeminus ein, mit Einschluss der Conjunctiva bulbi, des rechten Nasenloches, der rechten Ober- und Unterkiefer-, Gaumen- und Zun- genhälfte. Am rechten Nasenloche war der Geruch, an der rechten Zungenhälfte sowohl an den hinteren als auch an den vorderen Dritteln, der Geschmack für die entsprechenden Substanzen verloren gegangen.
Die Muskeln der gelähmten Gliedmassen, der Plexus brachialis, die Arm- und Fussnerven erwiesen sich bei den stärksten faradischen und galvanischen Strömen als unempfindlich. Auch an der an- ästhetischen rechten Zungenhälfte konnte durch einen Strom von 20 — 24 Siem. Elem. nur schwache Geschmacks- empfindung ausgelöst werden. Erst im Beginn der 8. Woche (vom Datum des Insultes) zeigte sich bei Untersuchung der rechten Gesichts- und Halshälfte allmäliges Erwachen der elektrischen Ner- venerregbarkeit, während mechanische und thermische Reize daselbst noch nicht wahrgenommen wurden. Um diese Zeit war auch die rechtsseitige Ageusie im Weichen begriffen, und trat auf mittelstarke galvanische Ströme metallischer Geschmack wieder auf, wenn auch ungleich schwächer als an der linken Zungenhälfte.
Die in Obigem begründeten Erscheinungen von Mangel an Erregbar- keit der einen Hirnhemisphäre sowie der bezüglichen Sinuesleitungen sind jedoch nicht blos für die Semiotik der cerebralen Herderkrankungen von
♦) llaiulbuch der Eleklrotherapie, 2. Aufl. 1873, p. 156.
lieber einen Fall von Syphiloin des Pons etc. 59
Werth. Dieselben gewinneD vielmehr an Bedeutung durch den Nach- weis, dass sich identische Befunde auch bei anderen Nervenleiden ergeben, und hiedurch in das Dunkel der Pathogenese gewisser Neu- rosen bezeichnende Streiflichter fallen. Zu jenen vieldeutigen Neu- rosen zählt namentlich die Hysterie, deren Charakteristik nur durch die Beibringung von positiven, anderweitig erwiesenen Befunden ge- fördert werden kann. Zu diesem Behufe will ich zwei in neuerer Zeit, an der IV. med. Abtheilung des Allgemeinen Krankenhauses beobachtete Fälle von Hysterie anführen, deren Symptomengöstaltung für das klinische Verständniss der Hysterie von besonderem Inter- esse ist.
Ein 20jähriges, ziemlich kräftig gebautes, doch noch nie menstruirtes Dienstmädchen (mit wenig entwickeltem Uterus), wurde nacli einer heftigen Gemüthserregung, unter Gefühl von Schauer und nachfolgender Wärme, von Erlahmung des linken Armes und Beines befallen. Bei der nach 6 Wochen erfolgten Spitalsaufnahme ergab die Untersuchung linksseitige Hemiplegie, Hemianästhesie und halbseitige Amaurose (Verlust der Lichtempfmdung bei negativem Augenspiegelbefunde). An der anästhetischen Körpersei tc wurden die excessivsten passiven Bewegungen im Schulter-, Ellbogen-, llüfl- oder Kniegelenke nicht verspürt. Auf elektrische Reizung der Muskeln, der Ge- flechte oder der Nervenstämme kam es zu convulsiven Bewegungen, doch ohne jegliche Spur von Empfindung. Bei Verbindung der tief eingestochenen Elek- trodennadein mit starkem faradischem oder galvanischem Strome, war unter allen Nerven blos beim N. cruralis am lliopsoas in der Tiefe noch Schmerz zu erzeugen, während die gewöhnliche Faradisation des Nerven und die Auslö- sung von Streckbewegungen nicht wahrgenommen wurden.
Die Anästhesie erstreckte sich links auf das Kopfgebiet des Trigeminus und auf das angrenzende grosse, seitliche Verästelungsgebiet des Halses. Sie übentog auch die Schleimhautauskleidung der linksseitigen Mund- und Racheohälfte , ebenso die Conjunctiva bis zur Cornea, welche Berührungsem- pfindlichkeit zeigte; der Lidschlag liess keine wesentliche Abänderung erken- nen. Der Geschmack und der Geruch waren linkerseits vollends erloschen; rechts jedoch erhalten. Erst nach weiteren 5 Tagen diffundirte die Anästhesie über die bishin eingehaltene Medianlinie nach der rechten Mund- und Kasen- hälfte, und kam es auch hier zu Gefühls-, Geschmacks- und Geruchsverlust, während die Aussenfläche der rechten Wange in ihrer Empfindung unange- fochten blieb. Das Kauen ging an der der Hemianästhesie entsprechenden linken Kieferhälfte nicht von Statten, doch war dies an der anderen Seite thunlich, well hier wohl die Sensibilität der Schleimhaut, doch nicht die der Kaumuskeln verloren ging, wie die mechanische oder elektrische Reizung der letzteren ergab.
Die linke Zungenhälfte hatte sowohl in ihrem vorderen, als auch hinteren Gebiete die Geschmacksempfindung eingebusst.
60 Dr. iM. Rosenthal,
Auch bei einem Strome von 40 Siem. Elem. war weder an der Zunge, noch an der Wange oder am Kiefer eine galvanische Geschmacks- erregung wahrzunehmen. An der rechten Zungenhälfte, die erst in letzterer Zeit ihres Geschmacks Vermögens verlustig wurde, rief ein Strom von 16 Elem. an den vorderen Dritteln sowie an den Rändern metallischen Geschmack hervor, im hinteren Drittel Mos etwas Brennen. Von der rechten Parotis- und Unterkiefergegend aus konnte erst durch die doppelte Zahl von Elementen Geschmack ausge- löst werden. Diese, bei völligem Erloschensein des Normal- geschmacks, noch durch Wochen nachweisliche galvani- sche Geschmackserregbarkeit nahm jedoch stetig ab, um nach Ablauf von 5 Monaten vollends zu verschwinden.
Um die Erregbarkeit des Hirnes an der anästhetischen Läh- mungsseite zu prüfen, bediente ich mich eines galvanischen Stromes, der durch die entsprechende Hinterhaupt- und Stirnhälfte geleitet, bei metallischer W^eudung, besonders von der Anode zur Ka- thode, unter normalen Verhältnissen bei 12 — 16 Elem. schmerzhaf- tes Durchzucken an der gereizten Kopfhälfte erzeugt. Bei letzterer Elementenzahl verspüre ich einen durchfahrenden Hirnschmerz, ähnlich jenem, den ich beim Reissen eines festsitzenden, oberen, ca- riösen Mahlzahnes empfand. Bei der in Rede stehenden Kranken rief die Kopfdurchströmung bei 18 Elem. rechter seits einen durch- fahrenden Stich hervor, überdies metallischen Geschmack, Blitzen nebst Schwindel. Links an der heniianästhetischen Seite waren selbst bei Durchleitung von 40 Elem. an der betreffenden Kopfhälfte und metallischer Stromwendung weder Schmerz, noch Schwindel oder Geschmack aufgetreten, blos leichtes Blitzen wurde wahrgenommen.
Im zweiten Falle von Hysterie war bei einem 25jährigen Mädchen, in Folge von hochgradip^er Geraüthsbcwegung, heftiger Rücken- und linker- seits Intercostalschmerz (mit örtlicher Hauthyperästhesie) aufgetreten. In den nächstfolgenden 14 Tagen fühlte Patientin beim Herumgehen eine früher nie gekannte Mattigkeit in den Beinen, besonders im linken, das häufig einknickte. Am Ende des ersten Kranklieitsmonatos wurde das Mädchen durch eine rasch von unten nach aufwärts sich ausbildende Hemiplegie der linken Körperseit© ans Bett gefesselt. Die Untersuchung der vollständig unbeweglichen oberen, als auch in starrer Streckcontractur befindlichen unteren Extremität ergab Hemianästhesie derselben, mit Verlust der elektrischen Erregbarkeit des Arm- geflechtes, der Nervonstjimme und der Muskeln. Die Empfindungslähmung nahm das Gebiet des linken Trigominus (der äusseren und inneren Aeste), sowie das des N. occipiüilis bis zur Mittellinie in Beschlag. Das linke Au^e hatte die Empfindlichkeit und das Sehvermögen (bei normalem ophthalmosco-
üeber einen Fall von Syphilom des Pons etc. 61
piscfaem Befunde), das linke Ohr die Hörfahigkeit und die Schallleitung von dem Kopfknochen aus (bei Mangel von Mittelohraffection , Politzer) einge- büsst. Am linken Nasenloch war der Geruch, an der linken Zungenhälfte der Geschmack vollstaiidig erloschen. An der rechten Zungenhälfte wurden selbst verdünnte Lösungen von Süss, Sauer, Salzig und Bitter genau unterschieden.
Die galvanische Geschmacksreaction, an verschiedenen Ta- ges gemessen, ergab an der rechten Zungenhälfte bei 6 — 8 Elem. und Anoden Wirkung deutlichen Metallgeschmack, an der linken Zungen- hälfte erst bei 20 — 25 Elem.; von der rechten Parotis- oder Unter- kiefergegend konnte der galvanische Geschmack bei 10—12 Elem., linkerseits erst bei 30 — 35 Elem. ausgelöst werden. Bei Längs- dnrchströmung des Kopfes erzeugte rechterseits ein Strom- reiz von 12 Elem. bei AS, noch mehr bei AO lebhafte Geschmacks- empfindung, Blitzen und Schwindel, mit Verlust des Gleichgewichtes nach der Anodenseite. Bei metallischer Wendung trat schmerzhaftes Durchzucken der rechten Kopfseite ein. An der linken Kopfhälfte dagegen war selbst bei Stromdurchleitung von 40 Elem. und Anoden- wirkung kein Geschmack, kein Schwindel, kein Blitzen zu erregen. Bei derselben Stromintensität rief selbst die metallische Wen- dung weder Schmerz- noch Geschmacksempfindung hervor, blos etwas Blitzen und Anflug von Schwindel.
Die Prüfung der bisher kaum gewürdigten opto-galvanischen Reaction der Augen ergab folgendes: am rechten Bulbus erzeugte die daselbst aufgesetzte Kathode bei einem Strome von 10 Elem. (die indifferente Elektrode ruhte am Nacken) während des Kettenschlusses und der Oeffnung ein röthlich -gelbes Lichtbild, welches die Patientin als eine runde Scheibe von der angegebenen Farbe und mit hellem Rande bezeichnete. War die am Auge einwirkende differente Klektrode die Anode, so kam während der Schliessung und Einwir- kungsdauer, noch lebhafter bei der AO eine blaue Scheibe mit gelblichem Hofe zur Wahrnehmung. Auch rief die am geschlossenen Augenlide befindliche Anode Brennen und Geschmacksempfindung her- vor. Am linken Bulbus vermochte selbst ein Anoden- oder Ka- thodeustrom von 40 Elem. kein farbiges Lichtbild, keinen Schwindel, keine Geschmacksempfindung zu erregen. Au die- sem amblyopischeu Auge wurde nur noch Hellroth wahrgenommen, wie dies auch Oharcot*) bei manchen Hysterischeu beobachtete.
Es war demnach bei noch erhaltenem Reste von galva- nischer Lichtperceptiou (massiges Blitzen bei Kopfdurchströmung),
*) Progres m^dical, 3. 1878.
62 Dr. M. Rosenlhal,
die galvanische Farbenempfindlichkeit (nebst der für fast alle gewühuliche Farben) verloren gegangen. Die Pupille Hess weniger bei Wechsel der Beschattung und des Lichteinfalles, als bei raschem Oeffnen der geschlossenen Lider, Reaction erkennen. Auch in einem vor Kurzem beobachteten Falle von Herderkrankung des Hirnes mit He- rn! an ästhesie, halbseitiger Störung des Gesichtes und Farbensinnes (bei negativem Augenspiegelbefunde), war wie bei obiger Kranken das galva- nische Farbenbild am amblyopischen Auge nicht zu constatiren, wäh- rend an der Stirn derselben Seite noch das galvanische Blitzen, die Lichtempfindung wahrgenommen wurde. (Von den Autoren hat nur Neftel (New- York), wie ich unlängst aus diesem Archiv*) ersah, die opto-galvanische Reaction bei Nervenkranken geprüft).
Nach etwa dreimonatlicher Krankheitsdauer schwand auf einen neuen Insult auch das Geschmacksvermögen der rechten Zungenhälfte. Dieselbe blieb,bei völliger Ageusie. noch durch zwei Tage ge- gen Stich empfindlich, während Eiseinwirkung daselbst, sowie an der entsprechenden Gesichts- und Brusthälfte nicht mehr wahrgenommen wurde. Die alsdann auftretende Anästhesie griff an der rechten Oberextremität in centrifugaler Richtung und bis in die Tiefe um sich, so dass die Kranke bei abgehaltenem Blicke keine Bewe- gung mit dem rechten Arme auszufuhren vermochte. Die Durchströ- mung der rechten Kopfhälfte ergab bei 30 Elem. und aufsteigender Richtung Schwindel und Lichtempfindung, doch keinen galvanischen Geschmack, ebenso wenig wie bei directer Einwirkung an der rechten Zungenseite. Dieselbe Stromintensität erzeugte bei metallischer Wen- dung an der rechten Kopfhalfte geringen Hirnschmerz, mehr Licht- und Schwindelempfindung, doch keinen Geschmack.
Die letztgenannten Merkmale von Hirnreaction zeigten im Laufe des« nächsten (4.) Krankheitsmonates ein stetiges Sinken und waren gegen Ende desselben gar nicht mehr zu constatiren. Somit war um diese Zeit sowohl an der rechten als auch an der lin- ken Kopfhälfte bei einer Stromdurchleitung von 40 — 50 Siem. Elem. und metallischer Wendung keine Spur von schmerzhaftem Durchzucken, von Schwindel, Geschmack, ebenso wenig an den Augen das farbige Lichtbild zu er- zeugen. Die ünerregbarkeit der beiden Hirnhälften, sowie der entsprechenden Sinnesleitungen war hierdurch erwie- sen. Auch am rechten, amblyopisch gewordenen Auge war nur Rothsehen vorhanden. Die ophthalmoskopische Untersuchung dersel-
♦; Im VIIL Band, 2. Heft, 1878.
Ueber einen Fall von Syphilom des Pons etc. ' 63
ben ergab rosige Köthung des Sehnervenkopfes, Gefässe von norma- lem Ansehen.
Im Laufe des 5. Krankheitsmonates erstreckte sich die Anäs- thesie auch über die rechte Unterextremität. In der 22. Krank- heitswoche kam es trotz ununterbrochen gereichter Mittel (Valeriana- tinctnr, Bromkalium etc.) zu wiederholten hysterischen Anfällen, nach deren Sistirung auch die linke Körperseite vollständig ge- lähmt war. Es war nun Lähmung und Anästhesie aller vier Extremitäten vorhanden, nebst beiderseitiger Amblyopie.
Nach Stägiger Dauer begann diese unheimliche Scenerie sich wieder allmälig aufzuhellen. Unter allgemeiner Aufregung, Kopf- schmerz, Uebelkeit, Schwindel, Röthung des Gesichtes, Schwitzen am ganzen Körper (Axillartemper. 38— 39-2 • C, Puls 90—112) kam es nach dreimonatlicher Pause zu Wiedereintritt der Menses, die vier Tage andauerten. Bei Ablauf derselben stellte sich active Beweglich- keit im linken Index ein. Die Haut des linken Armes erwies sich allenthalben gegen Stechen und Kneipen als unempfindlich, die darunter liegende Muskulatur dagegen gegen mechanische und faradische Reizung als hyperästhetisch, ebenso der Plex. bra- ch ialis und die Armnerven. Nach der hierauf durch 5 Minuten vorgenommenen faradischen Pinselung der Streckseite des linken Vor- derarmes ergab die Prüfung Wiederkehr der Hautsensibilität an den linken Gliedroassen und massige active Beweglichkeit im Carpus, sowie in den Fingergelenken; die übrigen Gelenke verharrten noch bei ihrer Unempfindlichkeit und Unbeweglichkeit. Die linke Brusthälfte, sowie die Gebiete des entsprechenden Trigeminus und Occipitalis waren noch völlig anästhetisch. Ein Gleiches war an der ganzen rechten Körperseite der Fall. Bei Stromdurchleitung an der linken Kopfhälfte, insbesondere bei Ansetzen der Pole auf die Warzenfortsätze erzeugte die metallische Wendung von der Anode zur Kathode (bei 30 Eiern.) nebst linksseitigem Hirnschmerz^ Schwindel, massiges Blitzen, doch keine Geschmacksempfindung.
Innerhalb der nächsten Tage kam es unter heftigem Kopfschmerz in den Scheitel- und Schläfegegenden, Schwindel und Ohrensausen zu Rückkehr der Empfindung an der linksseitigsn Kopf- und Gesichts- haut, zu Wieder erwachen der Motilität in centrifugaler Richtung an den linken Gliedmassen, zur allmäligen Lösung der Achroma- topsie, unter successivem Fortschreiten des Perceptionsvermögens für Roth, Orange, dann für Gelb, Blau, zuletzt für Grün und Violet (gegen Ende des 6. Monates). Inzwischen erholte sich auch die galva- uischc Farbenempfindlichkeit des linken Auges, indem daselbst
64 Dr. M. Rosenthal,
bei 20, nach wenigen Tagen bei 14 Elem. und Anodenwirknng die ' bläuliche Farbeuscheibe wieder wahrgenommen wurde, später auch das Kathodeu-Farbenbiid. Um diese Zeit ergab die Geschmacksprüfung an der linken Zungenhälfte Erwachen der Perception für Sauer und der galvanischen Geschmacksreaction bei örtlicher An- odenreizuug mittelst 25 Elem. Rechterseits war selbst durch einen Strom von 45 Elem. weder Hirnschmerz oder Schwindel, noch farbi- ges Lichtbild (bei Application an die Augäpfel) oder Geschmak zu erzielen.
In der zweiten Hälfte des 7. Kraukheitsmonates war ein Wie- dererwachen der sensiblen Leitung auch in der rechten Hirn half te nachzuweisen. Die früher selbst für einen Kettenatrom von 45 Elem. vorhandene Unerregbarkeit war im Weichen begriflfeu, und war nun durch einen Stromreiz von ;-{2, nach wenigen Tagen von 22 Elem. bei Längsdurchströmung und metallischer Wendung durch- fahrender Stich, weiterhin auch Schwindel und starkes Blitzen zu erregen. Nach 6 Tagen erwies sich die Haut der rechten Kopfhälfte sowie im Gebiete des N. nasociliaris als hyperästhetisch. Bei Galvanisation des rechten Facialis wurde Gesichtszucken wahrgenommen, während die äussere Gesichtshaut sich noch unempfindlich zeigte. Im Laufe der nächsten Woche breitete sich die Sensibilität auch über die rechte Wange und Nackenhälfte aus. Der seit mehreren Tagen vorhandene, schlafstörende rechtsseitige Kopfschmerz wurde mittelst Chloralhydrat (I Gnn. pro dosi) erfolgreich bekämpft.
Im Beginne des 8. Monates erwachte die galvanische Erregbar- keit des rechten Armgeflechtes wieder, doch fehlte die periphere Em- pfindung, ebenso noch die cutane. Erst im Laufe des nächsten Monates kehrte auch letztere in centrifugaler Richtung zurück, ebenso am rechten Beine, und zeigten sich die ersten activen Bewegungen au Hand und Fuss. Im 11. Monate kam es in oben beschriebener Weise auch zur allmäligen Lösung der Achromatopsie, zur Erholung der galvanischen Farbenempfindlichkeit des rechten Auges sowie der übrigen Sinnes- functiouen, und konnte die Reconvalescentin nach fast einjährigem Gebanntsein an ihr Lager letzteres wieder frei verlassen.
Aus der Summe von Erscheinungen dieses nicht minder inter- essanten, als langwierigen Krankheitsverlaufs lassen sich nachfolgende Schlussfolgerungen gewinnen. Die zuerst an der linken Körperseite sich ausbildende Hemiplegie und Hemianästhesie, der Verfall der sen- suellen Functionen und galvanischen Reactionen, sowie der Verlust jeglicher Erregbarkeit der entsprechenden Hirnhälfte, sind als ebenso viele Merkmale des tiefgreifenden, halbseitigen Hirntorpors anzusehen.
Ueber einen Pall von Syphilom des Pons etc. 65
Während iedoch bei unserer ersten Kranken die motorische und sen- sible Lähmung sich an der einen Körper- und Hirnhälfte begrenzte, war es in unserem zweiten Falle, unter dem deprimirenden Einflüsse hysterischer Anfälle, zu einem üebergreifen Jder Paralyse und Anäs- thesie auf die andere Körperseite, sowie zu einem Torpor auch der anderen Hirnhemisphäre gekommen In diesem höchst seltenen Falle von totaler, absoluter Unbeweglichkeit, sowie von sensueller und cere- braler Unerregbarkeit, half die galvanische Untersuchung den dunklen Hintergrund der Erscheinungen besser erhellen.
Die galvanische Prüfung ergab, dass an der anästhetischen Läh- muogsseite die Schmerz-, Schwindel- jund sensuelle Erregbarkeit der bezuglichen Hirnhälfte erloschen war, an der verschonten Körperseite dagegen keine wesentlichen Veränderungen darbot. Im zweiten Falle zeigten die erwähnten Merkmale von Hirnreaction (im Laufe des 4. Krankheitsmonates) stetiges Sinken bis zum völligen Schwinden. Der Verlust der galvanischen Hirnreizbarkeit, sowie der Ausfall der galvanischen Sinnesreaction gaben den verlässlichsten Massstab ab für das Abschätzen des vorhandenen Grades von centralen Leitungs- störongen. Die galvanische Prüfung war es auch, welche das Wie- dererwachen der sensiblen und sensuellen Leitungen der einen und anderen Hirnhälfte zuerst signalisirte und darthat, wie unter der un- ansehnlichen Decke der Lähmungserscheinungen, die Empfindung und Erregbarkeit von der Tiefe her wiederkehrten, um allmälig durch das Cebergangsstadium der Hyperästhesie in die normalen Bahnen der Sensibilität und Motilität einzumünden.
Durch den oben gelieferten directen Nachweis des Verlustes der sensiblen und sensuellen Erregbarkeit der einen Hirnhälfte bei der anästhetischen Hemiplegie von Hysterischen; durch die Gonstatirung des allmäligen Verfalles, beziehentlich der allmäligen Erholung der cerebralen Leitungen in den verschiedenen Stadien der Verschlimme- rung und der Genesung; so Wie durch die Uebereinstimmung dieser Erscheinungen mit dem Eingangs dieser Abhandlung dargethanen halb- seitigen Verfalle der HirnerregbMrkeit bei Herderkrankungen ; durch alle diese prägnannten Merkmale ist der Beweis als erbracht zu be- trachten, dass die anästhetische Hemiplegie der Hysterischen in einer Erkrankung der entsprechenden Hirnhälfte begrün- det sei. »Ich bin ganz Ihrer Ansicht, schreibt mir jüngst Char- cot, über den cerebralen Sitz der hysterischen Hemianästhesie , um so mehr nach den von Ihnen mitgetheilten neueren Krankheitszeichen, und ich habe mich bereits öfter in ähnlichem Sinne in meinen Vor- trägen geäussert".
Arehiv f. Psychiatrie. IX. 1. Heft. 5
66 Dr. M. Rosenthal,
Da bei dem wechselvollen Bilde der hysterischen Zustände und deren zumeist günstiger Gestaltung, die entsprechende anatomische Begründung kaum zu erwarten ist, so dürfte es Tom klinischen Stand- punkte als gerechtfertigt erscheinen, auf Grundlage der beiHimaffec- tionen vorliegenden Befunde eine Commentirung der fraglichen Stö- rungen bei Hysterie anzustreben. Bekanntlich wurde in der Neuzeit histologisch (bei HerdafFectionen) als auch experimentell erwiesen, dass bei der cerebralen Hemianästhesie der hintere Theil der Capsula interna den Sitz der Läsion abgebe. Hier verlaufen die in der oberen Pyramidenkreuzung und den äusseren Pedunculusfasern enthalteneu Fortsetzungen der Hinterstränge, um nach ihrem corticalen Gentrum im Occipitalhirne zu gelangen. Hier findet sich auch die centrale Vertretung des Opticus, die Ausbreitung der Gratiolet'schen Seh- strahlungen, welche Meynert in der inneren Kapsel sich den direct aus dem Hirnschenkel kommenden Fasern beigesellen sah, die zum Occipitallappen (sowie zum Schläfehime) ziehen. Für das in dieser Gegend gelegene Centrum der sensiblen Quintusfasem sprechen die neueren Untersuchungen von Duval*), welchen zufolge die sensible Tri- geminuswurzel (besonders die obere), vom äusseren Winkel des vier- ten Ventrikels entspringend, nach Durchsetzung des oberen Kleinhirn- schenkeis zum vorderen Vierhügel und Sehhügel strebt, um von hier nach aufwärts zu gelangen.
Die durch die erwähnten histologischen Beziehungen unserem Verständnisse näher gerückten Befunde cerebraler Herderkrankungen: die halbseitige motorische und sensible Lähmung, die einseitige Am- blyopie und Trigeminusanästhesie, sowie die übrigen sensuellen Stö- rungen, finden sich in ganz ähnlicher Weise bei den oben geschilderten Formen von hysterischer Paralyse. Bei der Herd erkrankung, wie bei der hysterischen Hemianästhesie, wurde im Früheren der Verlust der Schmerz-, Schwindel- und sensuellen Erregbarkeit der einen Him- hälfte an der Lähmungsseite dargethan. Bei beiden Formen waren das gleiche Auftreten von monoculärer Amblyopie mit negativem Augen- spiegelbefunde, die gleiche Einengung des Farbensehens, der gleiche Verfall der galvanischen Farbenempfindlichkeit, das gleiche Schwinden der galvanischen Geschmackserregbarkeit nachzuweisen. Bei beiden Formen kündigte sich die Reconvalescenz der Empfindung durch das gleiche Auftreten von centrifugal gerichteter Hyperästhesie an Stelle der weichenden Anästhesie an.
Diese frappante Aehnlichkeit der beiderseitigen Symptomenbilder
•) Journ. de l'Anat. et de la Phys. XIII, 6. p. 571—90.
Ueber einen Fall von Syphilom des Pons etc. 67
verleiht der Annahme Berechtigung, dass auch bei der hysteri- schen Hemianästhesie, mit der gleichartigen sensitiven und sen- suelleD Unerregbarkeit der einen Hirnhälfte, der Sitz der Läsionen in jene Hirnregionen zu verlegen sei, die bei der Hemian- ästhesie in Folge von Herderkrankungen organische Ver- änderungen darbieten. Jene feineren, für uns derzeit unerfind- lichen Störungen dürften in den oben bezeichneten Kreuzungsbahnen, sowie in deren Fortsetzungen nach der Hirnoberfläche gelegen sein.
Noch möge hier für die vergleichende Betrachtung der cerebralen und hysterischen Hemianästhesie eine andere Reihe von Erscheinun- gen ihre Verwerthung finden. Wie zuerst Vulpian*) zeigte, bewirkt bei cerebraler Hemianästhesie die längere energische faradische Pin- .velung der Streckfiäche des betreffenden Vorderarmes und der Hand Ruckkehr der Empfindung an der ganzen Körperseite, nebst Besse- rung der etwa vorhandenen Aphasie. Bald hierauf wies Grasset**) nach, dass bei solchen hemianästhetischen Hirnkranken die elektrische Pinselung eine mittelst Schriftproben nachweisbare Besserung der gleichseitigen Amblyopie erzeuge, und dass selbst die Stromeinwir- kung am gesunden Schenkel eine Gefühlssteigerung an der kranken Seite zur Folge habe. Bereits früher Wurde von Briquet***) dar- gethan, dass die durch mehrere Minuten fortgesetzte Pinselung bei der hysterischen Hemianästhesie nicht blos an Ort und Stelle, son- dern an der ganzen Körperhälfte eine Erhöhung der Empfindung erziele.
Behufs Erklärung der in Rede stehenden interessanten Erschei- nungen nimmt Vulpian an, dass in der inneren Kapsel eine Anzahl von nicht zerstörter, blos abgestumpfter Fasern vorhanden sei, deren Reizung selbst auf Distanz die V'erbindung der ganzen Seite mit dem Hirne wiederherstelle. Indem ich auf Grundlage eigener Beobach- tungen obige Angaben vollinhaltlich bestätige, kann ich jedoch nicht umhin, beizufügen, dass bei absoluter Hemianästhesie von Hirnkran- ken und Hysterischen (mit elektrischer Unerregbarkeit der Haut, Mus- keln, Nervengeflechte und Stämme) weder die faradische, noch gal- vanische Pinselung eine Aufbesserung der halbseitigen Empfindungsläh- mung, oder der mitergriffenen Sinnesthätigkeiten erwirke. Nach der von mir oben direct erwiesenen Unerregbarkeit der einen Himhälfte, bei cerebraler sowie bei hysterischer Hemianästhesie, kann es nicht be-
•) Arch. de phys., No. 6, 1875. ♦♦) Ibidem No. 6. 1876. ***) Traite de Thysterie, 1859, p. 684.
5*
68 Dr. M. Rosenthal,
fremden, wenn die Reizung der Peripherie so lange ihre Wirkung verfehlt, bis nicht wie in unserem zweiten Falle von Hysterie, das Centrum selbst ein Wiedererwachen seiner Erregbarkeit consta- tiren lässt.
Aus dieser nicht allenthalben mit der nöthigen Schärfe durch- geführten Unterscheidung der leichteren, mehr oberflächlichen und schwereren, tiefgreifenden Formen von hysterischer Hemianästhesie, sind auch manche widerspruchsvolle Befunde zu erklären. So giebt Lebreton*) an, dass bei hysterischen Gefühlsstörungen die Hohlhand und die Sohlen zumeist empfindlich bleiben. Dies kann nur für un- vollständige Anästhesien zugestanden werden. Bei unserer ersten hysterischen Kranken wurden an den bezeichneten Körperstellen selbst tiefgehende Nadelstiche nicht wahrgenommen. Bei unserer zweiten Hysterischen war ein Gleiches an der linken hemianästhetischen Seite der Fall. Als jedoch später die Anästhesie sich auch der rechten Gliedmassen bemächtigte, waren etwa eine Woche lang die Spitzen des 1., 2. und 3. Fingers, ebenso die Planta gegen Kitzel und Stich empfindlich. Nach Ablauf der kurzen Frist und baldiger Complication mit Hemiplegie, gingen auch jene letzten Reste von sensibler Reaction verloren.
Ein neuerer Beobachter, Riebet,**) behauptet weiterhin, dass bei hysterischer Hemianästhesie die Durchleitung stärkerer galvani- scher Ströme vom Rückgrate durch die Arme beiderseits schmerzhaft sei, besonders am negativen Pole; dass bei Stromeinwirkung auf Haut- bezirke der Hand, an der kranken wie an der gesunden Seite gleiche Schmerzempfindung hervorgerufen werde. Bei Verbindung eingestosse- ner Nadeln mit dem Strome soll lebhafter Schmerz entstehen, der bei 25 Elementen unerträglich wird, namentlich am negativen Pole. Wird eine Nadel an der kranken Seite eingestochen, so tritt bei Kettenschluss an der gesunden Extremität lebhafter Schmerz an der anästhetischen Körperhälfte auf.
Diese Angaben von Riebet können gleichfalls nur für unvoll- ständige Anästhesien Geltung beanspruchen. Wie bereits bei unserer ersten hysterischen Kranken erwähnt wurde, erzeugte an der hemi- anästhetischen Lähmungsseite die Durchleitung faradischer oder gal- vanischer Ströme, vom Rückgrate durch das Armgeflecht, ebenso auch durch die Nerven der Arme oder Beine heftige Zuckungen, doch ohne jede Spur von Empfindung. Bei Verbindung der tief eingestochenen
««
*) Paralysie hysterique, Thöse de Paris 18G8. ) Gaz. medic. de Paris, Fevrier 1876.
üeber einen Fall von Syphilom des Pons etc. 69
Elektrodennadehi mit einem starken faradischen oder constanten Strome (von 40 Siem. Elem.), war weder dicht am Medianus im Sulcus bicipit int., noch am N. ulnaris in der Epitrochleargrube, noch am N. peroneus am Wadenbeinköpfchen trotz der kräftigen Muskelzuckun- gen auch nur die geringste Empfindung zu erzielen. Bios beim N. cruralis am Iliopsoas war in der Tiefe durch den Strom Schmerz zu erzeugen, während die gewöhnliche Faradisation des Nerven und die Auslösung von Streckbewegungen nicht verspürt wurden. Bei ein- gestochener Elektrodennadel an der einen anästhetischen Extremität, bewirkte der Kettenschluss an der entsprechenden gesunden Seite eine lebhafte Empfindung daselbst, ohne dass die kranke Seite hievon das Geringste wahrnahm.
Bei Erörterung der hysterischen Hemianästhesie kann ich nicht umhin, auch der neuestens von Burq*) in Paris schwunghaft betrie- benen Metalloscopie zu gedenken, deren Ergebnisse von der Com- nüssion der Societe de Biologie geprüft und erweitert wurden. Setzt man anf die Haut der mit Hemianästhesie behafteten Hysterischen Metallstücke auf, von Gold, Silber, Kupfer oder Eisen, je nach der individuellen Empfänglichkeit der Kranken, so entwickeln sich ganz sonderbare Erscheinungen. Die Kranken geben nämlich an, im Um- kreise der Applicatiousstellen des jeweiligen Metalles Ameisenkrie- chen, ein Gefühl von Wärme zu verspüren; der Beobachter kann bald hierauf an denselben Stellen Röthe, Wiederkehr der Empfindung, thermometrisch erweisliche Steigerung der Temperatur, sowie Zunahme der Muskelkraft mittelst des Dynamometers constatiren. Diese Befunde liessen sich nicht blos bei hysterischer Hemianästhesie, son- dern auch bei derselben Gefühlsstörung cerebralen Ursprungs gewin- nen; doch behauptete sich bei letzterer Form das erzielte Resultat länger als bei hysterischen Kranken.
Für die angeführten bizarren Erscheinungen lieferten die Unter- suchungen von Regnard den entsprechenden Commentar. Indem die metallische Platte und eine etwa 2 Ctm. entfernte Hautstelle mit einem empfindlichen Galvanometer in Verbindung gebracht wurden, liess sich ein sehr schwacher Strom nachweisen, dessen Intensität nach der jeweiligen Natur des Metalles wechselt. Mittelst einer Trouve'schen Kette von gleicher Intensität gelang es, dieselben Er- scheinungen wie durch die metallische Application herzustellen. Auch wurde hiedurch die Erklärung angebahnt, warum gewisse Kranke, welche für das nur einen schwachen Strom liefernde Gold empfäng-
♦) Gaz. med. de Paris, No. 17, 1877,
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lieh sind, sich dem in letzterer Beziehung stärkeren Kupfer gegen- über indifferent verhalten. Es konnte nämlich mittelst der genannten Kette gezeigt werden, dass die Kranken für einen schwachen Strom empfänglich sind, der denjenigen des Goldes repräsentirt, dass sie es nicht sind bei einem mittleren Strome, der dem des Kupfers entspricht, und es wieder von Neuem sind bei einem stärkeren Strome. Diese in der galvanometrischen Abstufung gelegenen, sogenannten neutralen Punkte lassen sich meines Erachtens, durch die ungleichgradige Er- schöpf barkeit der Erregung im jeweiligen Falle erklären, welche, wenn sie eingetreten ist, erst bei einer gewissen Intensität des Strom- reizes wieder die Reaction aufkommen lässt.
Die bei hemianästhetischen Hysterischen beobachtete Versetzung der Sensibilität giebt sich in der Weise kund, dass nach den oben erwähnten Metalleinwirkungen die Empfindung an der gefühlslahmeu Seite wiederkehrt, während sie an den symmetrischen Stellen der gesunden Seite verschwindet, wie dies für das Gesicht, für das Gehör und die Hautsensibilität ermittelt werden konnte. Späteren Beobach- tungen zufolge haben auch der galvanische Strom sowie die statische Elektricität ähnliche Erfolge aufzuweisen. Wie ich den jüngsten brief- lichen Mittheilungen von Oharcot entnehme, soll sich auch die Distanzwirkung eines Magneten in gleicher Weise geltend machen. Es werden örtlich die Anästhesie, die achromatoptische Amblyopie, die Anosmie zum Weichen gebracht, je nachdem der Magnet der Haut, dem Augapfel oder der Nase genähert wird.
Die unter der Flagge von Charcot's Autorität verkündeten me- tallotherapeutischen Einwirkungen bei hysterischer Hemianästhesie dürften nur für unvollständige Formen derselben angenommen wer- den; hier können schon minimale Ströme von längerer Dauer, bei noch in der Tiefe vorhandener Leitung, und bei der ungewöhnlichen Erregbarkeit 'gewisser Personen und Racen, die sonderbarsten Wir- kungen zeigen. In den obigen zwei Fällen von vollständiger hyste- rischer Hemianästhesie und Hemiplegie ergab das wiederholte län- gere Liegenlassen von Gold-, Silber- oder Kupfermünzen nicht die geringste Abänderung der cutanen und sensuellen Anästhesie.
Zum Schlüsse möge noch Einiges über die Behandlung der Hemianästhesie Erwähnung finden. Beiden durch organische Hirn- leiden bedingten Formen sind Anfangs Jodkalium, nach mehrwöchent- lichem Ablaufe der centralen Reizerscheinungen Pinselung der Haut nebst Faradisation der gelähmten Muskeln in Gebrauch zu ziehen. Bei der, wie unser zweiter Fall ergiebt, hartnäckigen Natur der hyste- rischen Hemianästhesie (mit Hemiplegie) ist die Anwendung von Ve^
Ueber einen Fall von Syphilom des Pons etc. 71
sicantien, blutigen Schröpfköpfen oder Blutegeln längs der Wirbelsäule in der Regel nutzlos. Auch Seeale comutum und Strychnin (subcu- tan inj icirt)be währten sich nicht. Letzteres Mittel durch längere Zeit bis zu toxischer Dosis fortgesetzt, kann, wie ich beobachtete, dys- pnoische Beschwerden und allgemeine Hyperästhesie erzeugen, so dass auf Geräusche, selbst auf plötzliches Ansprechen £rs<?hütterungen des Körpers erfolgen. Von wiederholten Inhalationen des Amylnitrits konnte ich keinen merklichen Einfluss auf die bei der hysterischen Uemianästhesie vorhandenen vasomotorischen Störungen (halbseitige Blässe und kühlere Haut) constatiren. Die ganze Schaar von anti- hysterischen Mitteln, die Meglin'schen Pillen, das von Ratier em- pfohlene Extr. fumariae etc. lassen sehr häufig im Stich. Bei nervö- ser Unruhe, Cephalalgie und Schlaflosigkeit wirkte Chloralhydrat (1 Grm. in Oblaten 1 — 2 mal im Tage genommen) beschwichtigend.
Bei der elektrischen Behandlung schwerer und complicirter Formen von hysterischer Hemianästhesie ist die blosse Stromeinwir- kung auf die peripheren Nerven nicht von Nutzen. Man muss viel- mehr auf die Nervencentren einzuwirken suchen. Die galvanische Stromdurchleitung an der bezüglichen Kopf hälfte, bei umsichtigem Ge- brauche der Vol tauschen Alternative, der metallischen Stromwen- dung, kann, wie unser zweiter Fall lehrt, auf das Bestreben der Na- tur, die Leitungsstörungen auszugleichen, unterstützend und fördernd wirken. Weiterhin können Durchströmung des Halsmarkes, des Rückens, der Nervengeflechte, sowie faradische oder galvanische Pin- selung der Haut combinirt werden. Auch die methodische Hydro- therapie (Gebrauch des mit nicht zu kaltem Wasser gefüllten Chap- man 'sehen Rücken Schlauches, Rückenbegiessungen im abgeschreckten Halbbade, später Regenbrause) hat oft Erfolge aufzuweisen. Aufent- halt in Land- und besonders in Gebirgsluft, kräftige, aber leicht ver- dauliche Nahrung, sowie entsprechende psychische Behandlung helfen die Genesung anbahnen.
m.
Zur Lehre vom epileptischen Schlaf niid vom
Schlaf überhaupt*).
Von
Dr. Fritz Siemensi
Zweiter Ant der Irrenheilanstalt bei Marburg i/IL
JNehraen schon jene krankhaften Zufälle des Centralnervensystems, welche man unter dem Namen der Epilepsie, mit und ohne Seelcn- störung, zusammenfasst, das Interesse des Psychologen in hohem Maasse in Anspruch, so fesseln ihn noch mehr die Beobachtungen, welche sich auf gewisse, nicht von Krämpfen begleitete, sondern nur aus kurzen Störungen und Unterbrechungen der Seelenthätigkeit des Menschen bestehende und von Amnesie gefolgte kurze Anfälle be- ziehen. Als Epilepsie larvee zuerst von Morel beschrieben, findet diese proteusartige Krankheit erst in der jüngsten Literatur wieder ihre interessanten SchilderuQgen. Und doch giebt es für die Beur- th eilung und das Yerständniss dieser Zustände noch viele dunkle Punkte, und einerseits die Schwierigkeit der objectiven Beobachtung, andererseits die Nähe jener Grenze der naturwissenschaftlichen Er- kenntniss, wo es nach du Bois-Reymond heisst: Ignorabimus, sed laboremus! — verhindert den ersehnten klaren Einblick in die Natur des Gegenstandes. — Als ein geringer Beitrag zu der noch zu leisten- den Arbeit mögen die nachfolgenden Zeilen angesehen werden.
Eines der interessantesten Kapitel in der Lehre von der Epilepsie
*) Der wesentliche Inhalt des vorliegenden Aufsatzes wurde am 15. Juni d. J. zu einem Vortrag in der Sitzung des Vereins deutscher Irrenärzte zu Ca5sel benutzt. —
Zur Lehie vom epileptischen Schlaf und vom Schlaf überhaupt. 73
betrifft das Verhalten des Schlafes bei dieser Krankheit. Verfasser wurde auf das Studium dieser Beziehungen zunächst durch einige Beob- achtungen geführt, welche er an den Epileptikern der hiesigen Heil- anstalt zu machen Gelegenheit hatte. Ich v^rill dieselben hier kurz mittheilen.
Der erste Kranke, D. P. , 30 Jahre alt, aus einer Epileptikerfamilie stammend, leidet seit seinem 16. Lebensjahre an Epilepsie und seit einigen Jahren dabei an Seelenstörung. Das Krankheitsbild dieses Mannes ist ein un- gewöhnlich interessantes und mannigfaltiges , und man könnte mit der Be- schreibung seiner Anfalle und psychischen Aequivalente, seiner religiösen Wahnideen, seiner Visionen und seiner Zwangsvorstellungen Bücher füllen. — Als wir eines Vormittags zu diesem Kranken in das Isolirzimmer traten, wel- ches er während seiner Anfälle bewohnt, lag derselbe in einer höchst sonder- baren, jedenfalls sehr unbequemen Lage neben dem für ihn auf dem Fuss- boden hergerichteten Bett, mit dem Oberkörper halb gegen die Wand gelehnt und schlief. Es wurde gemeldet, dass er vorher wieder einen. Anfall gehabt habe. Die Besichtigung der Pupillen ergab den Befund: kaum mittelweit and fast reactionslos. An den Fusssohlen gekitzelt, erwachte der Kranke allmählich. Die fortwährend beobachteten Pupillen erweiterten sich mit dem wiederkehrenden Bewusstsein trotz des einfallenden Tageslichtes stark und kehrten dann sogleich zur normalen Weite und Reaction zurück. — Der Kranke sah uns jetzt an, stand auf, ging zum Spucknapf, spuckte Speichel und Mundsecret aus, welches während der Anfälle bei ihm stets in stark ver- mehrter Quantität abgesondert wird, kam .wieder zu uns zurück und grüsste höflich und freundlich. Dann seufzte er, fasste sich an den Kopf und ant- wortete auf die Frage nach dem Befinden mit einem seufzenden: Oh ... ., dar- auf erblasste er, zitterte leicht, hatte einige leichte kurze krampfhafte Flexio- nen der Handwurzeln, fiel dann nieder und lag wieder ruhig athmend, in nicht gerade bequemer Lage halb neben dem Bett, halb auf demselben, und s<^hlief. Die Pupillen waren wieder verengert und starr. Diese Beobachtungen konnten in wesentlich derselben Weise wiederholt gemacht werden. — Der Kranke schläft nicht immer nach seinen Krampfan fallen , aber doch meistens. Er hat auch zuweilen leichtere Anfälle, bei denen das Bewusstsein nicht völlig zu erlöschen scheint. Solche Anfalle gelingt es dann wohl zu unterbrechen (s. pag. 78).
Ein anderer Epileptiker, H. M., 34 Jahre alt, ohne Heredität, leidet seit 4 Jahren an Epilepsie und seit einem Jahre an epileptischer Seelenstörung. Die Krampfan fälle sind bei diesem Kranken stets sehr kurz. Während bei dem vorerwähnten Kranken D. P. das Bromkali in grossen Dosen (bis zum dauernden Erlöschen der Reflexerregbarkeit im Rachen) ganz ohne Wirkung war. venninderte das Mittel bei H. M. die Zahl der Anfiille und der Aequiva- lente. Diesen Kranken fanden wir eines Mittags auf der Bank liegend und schlafend. Er hatte kurz vorher auf der Bank einen Krampfanfall gehabt, hatte sich durch Gegenschlagen gegen die Lehne die Hand etwas geschunden, war
74 • Dr. Fritz Siemens.
aber nicht her ilntergü fallen , sondern war nach dem kurzen Anfall auf der Bank liegen geblieben und eingeschlafen. Die Stellung war ent^schieden höchst unbequem und sonderbar. Die Pupillen waren verengt und starr. Als unsre Manipulationen den Kranken erweckten, erweiterten sich im Mo- ment des Aufwachens die Pupillen trotz einfallenden Tageslichtes sehr stark, um alsbald zur Norm zurückzukehren.
Alle diese öfters controlirten Erscheinungen gaben zuerst zu der Vermuthung Anlass, dass der dem epileptischen Anfall folgende Schlaf nicht immer blosser Abspannungs- und Ermüdungsstupor sei, sondern in manchen Fällen noch zum Anfall, als ein integrirender Theil desselben, gehöre, oder dass der Krampfanfall sich direct und unmittelbar in einen Anfall von Schlaf umsetzen könne. Dass der terminale Schlaf der Epileptiker in andern Fällen auch rein auf Er- müdung zurückgeführt werden kann, soll damit nicht geleugnet wer- den. Es ist möglich, dass Kranke nach heftigen langen Krampfan- fällen den gewöhnlichen Schlaf des Gerechten thun können. Aber dann werden sie sich bequem hinlegen, nicht aber in einer unbeque- men „krampfhaften" Stellung beharren. Hier ist doch wohl anzu- nehmen, dass der Schlaf mit zwingender Gewalt die Kranken in der im Krampfanfall entstandenen Lage festbannt, dass mit andern Wor- ten der Schlaf auch eine Art „Anfall" ist. Es ist wohl nicht wahr- scheinlich, dass dieser „Schlafanfall" ein neuer selbstständiger Anfall ist, der mit dem epileptischen Anfall nichts zu thun hat, sondern es scheint, dass er' aus der gleichen Ursache entsteht, dass also der Krampfanfall direct und unmittelbar in einen Schlafanfall übergeht.
Um zur Entscheidung dieser wichtigen Frage Material zu sam- meln, ist zunächst festzustellen, wie sich der Schlaf überhaupt bei den Epileptikern verhält. Sodann ist zu untersuchen, ob der „krampf- hafte" Schlaf irgend etwas Besonderes in seinen Erscheinungen dar- bietet, was ihn — abgesehen von der Art seines Entstehens und Auf- tretens — von dem gewöhnlichen physiologischen Schlaf unterschei- det. Schliesslich kann man versuchen, nach dem Grundsatz: Patho- logia physiologiam illustrat auch andere pathologische Schlafformen heranzuziehen und aus dem zusammen getragenen Stoff Schlüsse zu ziehen auf das Wesen des Schlafes überhaupt.
Wenn man zunächst über das Verhalten des Schlafes bei Epilep- tikern genauer nachforscht, so ergiebt sich Folgendes. Zum Ersten ist es bekannt, dass viele Epileptiker nach jedem Krampfanfall in Schlaf verfallen. Es giebt aber auch viele Epileptiker, welche nach ihren Anfällen nicht schlafen. Man findet das besonders häufig bei irren Epileptikern (Bucknill, Russel-Reynolds). Sodann giebt
Zur Lehre vom epileptischen Schlaf und vom Schlaf überhaupt. 75
es Epileptiker, welche nach naanchen ihrer Anfälle schlafen, nach andern aber nicht. Endlich giebt es Solche, welche sowohl Anfälle mit nachfolgendem Schlaf, als aucii solche ohne Schlaf, dazwischen aber auch solche Anfälle haben, in denen sie bloss plötzlich einschla- fen. So verhält sich z. B. der von mir oben erwähnte Epileptiker H. M. Dieser Kranke ist wiederholt beobachtet, wie er ohne vorher- gegangene Krämpfe, einfach auf der Stelle hinfiel und einschlief. Wenn ihn dann unglücklicher Weise einer der Mitkranken störte und aufweckte, schlug er nach Art der Epileptiker, die psychische Stö- rungen zeigen, wild darauf los, womöglich bis Blut kam.
Aus den Angaben der Autoren über das Verhalten des Schlafs bei Epileptikern erwähne ich noch Folgendes. R. Reynolds*) be- richtet von einer jungen Dame, welche nicht schlief, wenn sie hef- tige Convulsionen hatte, hingegen den ganzen Tag in gedrückter Stimmung und comatö's war, wenn leichte Convulsionen vorhergegan- gen waren. Nothnagel**) erwähnt hingegen eine Dame, welche, obwohl sie sonst einen sehr leisen und kurzen Schlaf hatte, jedesmal kurz vor ihren Anfällen einen aussergewöhnlich langen und tiefen Schlaf zeigte. Schultz***) berichtet von einem epileptischen Ma- trosen, bei welchem sich der Anfall stets um die Mittagszeit mit Müdigkeit ankündigte; der Kranke schlief dann ein und im Schlafe erfolgte der Anfall. Bekanntlich giebt es viele Epileptiker, welche nur im Schlafe ihre Anfälle bekommen. Viele Kranke verspüren vor dem Anfall eine bleierne Schwere in allen Gliedern und ein Ge- fühl äusserster Ermüdung.
Bei den oben erwähnten Anfällen der Epileptiker, welche nur aus plötzlichem Einschlafen bestehen, erinnert man sich sogleich an jene von Westphalf) und Fischerff) beschriebenen Kranken, deren Anfälle bloss in dem plötzlichen Auftreten von Schlaf bestanden. Krampferscheinungen fehlten bei diesen Kranken gänzlich. Daher tragen die Autoren Bedenken, ob sie diese Zustände epileptoid nennen sollen oder nicht. — Der WestphaTsche Kranke schlief des Nachts sehr wenig, war stets munter, und die nächtlichen Störungen der an- dern Kranken waren ihm angenehm, weil sie ihm die Zeit vertrieben. Es scheint ihm somit sein ganzes physiologisches Schlafbedürfniss
*) Epilepsie, übers, v. Beigel, Erl. 1865, p. 277. **) V. Ziemssen*s Sammelwerk, XII., 2, 255. ♦**) Berl. Klin. Wochenschr. 1877, No. 45.
t) Dieses Archiv VII., p. 631. tt) Dieses Archiv VEL, 200.
76 Dr. Fritz Siemens,
gegen seinen Willen und zu ungelegener Zeit „anfallsweis" befrie- digt worden zu sein. Das wurde für eine Gleichwertbigkeit beider Arten von Schlaf, des pathologischen „Anfallsschlafs" und des physio- logischen Schlafs für den Organismus sprechen. Dieser gleiche Werth der verschiedenen Arten von Schlaf besteht auch in der That.
Ehe ich jedoch auf diese Frage näher eingehe, möchte ich noch andere Beobachtungen kurz berühren, welche, abgesehen von der Epilepsie und den ihr verwandten Zufällen, über das pathologische Auftreten von Schlaf, ohne dass gleichzeitig sonstige Krankheitserschei- nungen oder Intoxicationen vorliegen, existiren.
An der Westküste von Afrika kommt eine Krankheit vor, welche Sleeping sickness genannt wird*). Sie besteht in plötzlich eintreten- dem überwältigendem Schlafbedürfniss, der Schlafzustand dauert fort und kann 6 bis 12 Monate oder länger währen. Schliesslich wird ein Zustand von Marasmus erzeugt, dem die Kranken erliegen. Kurz vor dem Tode hören sie auf zu schlafen. Von 179 Kranken genasen nur 47. Gore hat nie einen Congoneger an einer andern Krankheit sterben sehen. Die Sectionsbefunde dieser Kranken ergaben nichts Charakteristisches im Centralnervensystem.
Die krankhafte Schlafsucht, welche sich als Theilerscheinung bei verschiedenen Hirnkrankheiten findet, so z. B. bei der Dementia pa- ralytica, zuweilen zu Anfang, meist im Verlauf**), dan,n die normale Schlafsucht der Säuglinge und Kinder, der Reconvalescenten, der Er- schöpften, sowie die Schlafsucht der Erfrierenden, werde ich unten noch berühren. Hier möchte ich zunächst das Gegentheil der zuletzt behandelten Zustände, nämlich die pathologische Verminderung des Schlafes kurz erwähnen. Man kann sie bei verschiedenen Gehirn- und speciell besonders bei Geisteskranken beobachten. Jedem Irren- arzt sind die Fälle bekannt, wo Wochen, Monate, ja Jahre lang gar kein oder doch nur äusserst wenig Schlaf auftritt, ohne dass die Kranken dann später in der Reconvalescenz oder nach der Genesung so und so viele Monate, Tage, Stunden und Minuten nachschlafen
*) Beschrieben von William Fergusson, s. das Referat in Schmidt's Jahrbüchern 163. Bd. p. 136 und Albert E. Gore, Ref. in dons. Jahrb. 1877 No. 10, p. 18. — Wie Herr Prof. Westphal bei der Discussion über den Vortrag mit Recht einwendete , gehört diese Krankheit vielleicht nicht hierher, ich habe sie aber der Vollständigkeit wegen doch geglaubt anführen zu müssen.
••) Kirn, Zur Diagnose des Initialst, der Dem. paralytica, Deutsches Arch. f. klin. Med. 1877. XX. p. 41.
Zur Lehre vom epileptischen Schlaf und Tom Schlaf überhaupt. 77
mussten, um das Versäumte nachzuholen, wie weiland der Freiherr von Münchhausen von sich behauptete.
ßis jetzt habe ich den Schlaf durch toxische Substanzen noch nicht näher berührt. Es ist dies auch kaum nothwendig. Obwohl er Dicht aus den eigenen Mitteln des Organismus sich entwickelt, son- dern durch fremde chemische Substanzen herTorgebracht und dem Organismus gleichsam aufgedrängt wird, hat er in seiner äussern Erscheinung doch nichts Wesentliches vor dem gewöhnlichen Schlaf voraus. Auch in den nachfolgend behandelten Erscheinungen un- terscheidet er sich nicht von dem physiologischen Schlaf.
um darüber in's Klare zu kommen, ob der pathologische Schlaf in gewissen Beziehungen vom Verhalten des physiologischen Schlafs abweicht oder nicht, schienen mir folgende Beobachtungen nicht ohne Bedeutung. Vom pathologischen Schlaf hatte ich zunächst nur den epileptischen Schlaf im Auge. An der betreffenden Stelle habe ich oben das Verhalten der Pupillen beim Schlaf der Epileptiker erwähnt. £s schien das gerade bei der Epilepsie nicht ohne Bedeutung zu sein. Als ich nun die Pupillen der Epileptiker beobachtete, während sie ihr Mittagsschläfchen hielten, also ein physiologisches Schläfchen, fand ich ganz genau dasselbe Verhalten ihrer Pupillen: während des Schlafes verengert und fast reactionslos, beim Erwachen trotz ein- fallenden Lichtes starke Erweiterung, dann schnell die Norm. Dass die Pupillen im Schlaf eng sind, ist ja längst bekannt. Man pflegte diese Erscheinung als Mitbewegung der Iris bei der Drehung des Augapfels nach Innen und Oben zu deuten. Ich habe nun auch an- dere Leute, verschiedene Geisteskranke, Reconvalescenten , Gesunde, Erwachsene und Kinder, während des Schlafes beobachtet und stets die gleichen Erscheinungen an den Pupillen gefunden. Dabei war mir jedoch auffallend, dass die Augenstellung nicht immer, ja sehr selten, eine derartige war, dass die Iris dadurch beeinflusst werden konnte. Die Drehung nach Innen und Oben war meist gar nicht vorhanden, die Augenaxen standen parallel, oft war auch das eine Auge hierhin, das andere dorthin gerichtet, oft bewegten sich auch die Augen, namentlich bei leisem Schlaf und bei allmählichem Er- wachen, verschiedentlich langsam hin und her, ohne dass sich die Pupillen irgend veränderten. Sie blieben bis zur deutlichen Wieder- kehr des Bewusstseins fast reactionslos und verengt, um sich dann momentan stark zu erweitem und darauf zur Norm zurückzukehren. Zu den Beobachtungen an Gesunden eignen sich am Besten Kin- der, welche bekanntlich sehr fest schlafen. Es scheint der ange- gebene Befund dafür zu sprechen, dass die Stellung der Iris im
78 Dr. Fritz Siemens,
Schlaf nicht auf der Mitbewegung mit andern Augenmuskeln, sondern auf einer selbstständigen centralen Innervation beruht*).
Auch im üebrigen unterscheidet sich der „Anfallsschlaf", abge- sehen von der Art seines Entstehens, nicht von dem gewöhnlichen. Er kann, wie dieser, unterbrochen werden. Ist der Anfall stark, so verfällt der Kranke, wie oben beim Fall D. P. geschildert, bald wie- der in denselben zurück, während in leichteren Fällen eine dauernde Unterbrechung möglich ist. Uebrigens kann man bekanntlich auch die Krampfanfälle zuweilen unterbrechen. Auch sind verschiedene Mittel zur Coupirung epileptischer Anfälle in der Literatur angegeben (Nothnagel, L. Meyer, Schultz). Bei dem Kranken D. P. habe ich eine Unterbrechung des Anfalls durch eine einfache Manipulation, gleichsam durch ein Wecken beobachtet. Eines Tages ging er, die Vorderarme und Hände krampfhaft hin und her bewegend, mit ge- schlossenen Augen und gesenktem Kopfe den Corridor entlang, ohne auf unsere lauten Anreden zu reagiren. Da wir den Eintritt eines schwereren Krampfanfalls vermutheten, wurde angeordnet, dass zwei Wärter den Kranken in sein Zimmer führen sollten. Dieselben fass- ten ihn beiderseits unter die Arme und wollten ihn sacht hiuweg- führen. Das Anfassen aber brachte den Kranken zu sich, er blickte verstört und wild ringsum, gab aber dann Antwort auf unsere An- rede und verhielt sich, so lange wir in der Nähe waren, ganz geordnet.
Nach alle dem Angeführten scheint es, als ob viele innige Be-
•) Inzwischen sind die obigen Befunde an der Iris der Schlafenden von Raehlmann und Witkowski (du Bois-Reymond's Arch. für Physiol. 1878 p. 109), die sogenannten atypischen Augenbewegungen Schlafender bereits vorher von Denselben (dass. Archiv 1877, p. 454) genauer besclirie- ben worden. Diese Publication, speciell die erstere, kam mir erst An- fangs .Juni zu Gesicht. Da ich die oben mitgetheilten Augenbefiinde im Laufe des vorigen Winters selbstständig gewonnen und dieselben bereits am 6. März d. J. in der Sitzung des ärztlichen Vereins in Marburg vorgetragen habe, glaubte ich sie hier doch anführen zu sollen, obgleich sie jetzt durch die an- gezogenen Arbeiten den Werth der Neuheit verloren haben. — Erwähnen will ich hier noch, dass ich, von Herrn Prof. Westphal gütigst aufmerksam ge- macht, auch eine andere Erscheinung beobachten konnte, welche für den Schlaf in der Chloroformnarcose von Westphal (Virchow's Arch. Bd. 27, p. 409) zuerst angegeben ist, und welche Raehlmann und Witkowski (1. c.) auch für den gewöhnlichen Schlaf constatirt haben. Es ist dies die so- fortige momentane Erweiterung der engen Pupillen, womit der Schlafende jeden sensiblen Reiz beantwortet.
Zur Lehre vom epileptischen Schlaf und vom Schlaf überhaupt. 79
ziehuDgen zwischen Epilepsie und Schlaf beständen. Und doch sind beide Zustände so grundverschieden in ihrem Wesen, so different in ihren Folgen. Während die Epilepsie auf die Dauer das Nerven- system destruirt, erfrischt der Schlaf dasselbe und befähigt es zu neuem Wirken.
Fragt mau nun, v^as für Mittel uns die Beobachtungen an den pathologischen Formen des Schlafes an die Hand geben, um Schlüsse zu ziehen auf das Wesen des Schlafes überhaupt, so scheint mir wie- der das krampfhafte, anfallsweise Auftreten von Schlaf von der aller- grössten Bedeutung zu sein. Es drängt sich doch immer wieder der Gedanke auf, dass, wie die Krämpfe, so auch der Schlaf auf der Erregung gewisser umschriebener Hirntheile beruhe, wie man zu sagen pflegt, eines Centrums. Vom einem Krampfcentrum ist ja schon lange die Rede. Man verlegt es bekanntlich in die MeduUa oblongata. Das Schlafcentrum müsste allen Anzeichen nach ebenfalls in der Me- duUa oblongata liegen, nicht weit vom Krampfcentrum, so dass unter Umständen ein Reiz von dem einen auf das andere sich ausdehnen oder überspringen kann. Auf diese Weise erklärt sich das oben er- wähnte anscheinend so verschiedene Verhalten des Schlafes bei der Epilepsie jetzt sehr einfach. Die drückende Schwüle vor der Ent- ladung der pathologischen Reizanhäufungen durch Krämpfe lagert sich zum Theil auch noeh über das Gentrum für die hemmenden Kräfte des Schlafes, daher die bleierne Schwere, die Müdigkeit, das Einschlafen vor dem Anfall. Entladen sich nun die Spannkräfte des Krampfcentrums gründlich, so ist auch das Schlafcentrum entlastet, findet unvollständige Entladung (leichte Krämpfe) Statt, so bleibt die Ermüdung und die Schlafsucht. Andererseits scheinen sich auch im Schlafcentrum allein pathologische Reize zeitweilig summiren und An- fälle von plötzlichem Einschlafen auslösen zu können.
Dass die Medulla oblongata beim Schlaf betheiligt ist, hat Wundt*) aus der Verlangsamung von Puls und Athemfrequenz , so- wie aus der Verminderung der Wärmebildung und der Absonderungen geschlossen. Vielleicht ist auch Folgendes nicht ohne Bedeutung für diese Frage. Es giebt bekanntlich eine bei kürzeren Operationen in letzter Zeit vielfach angewandte Anästhesirungsmethode. Dieselbe besteht darin, dass der Patient einen Gegenstand, den man ihm auf ca. 15 Ctm. Entfernung vorhält, scharf fixiren muss, wobei er gleich- zeitig rasch und tief respirirt. Nach etwa zwei Minuten schwindet das Bewusstsein und der Kranke schläft. Hier wirkt das scharfe
•) Physiologie. IV. Auü. 1878. p. 795.
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Fixiren des Gegenstandes als Abhaltung weiterer Sinneseindrücke*) und es scheint, dass die Erregung des (auch in der Medulla oblon- gata gelegenen) Centrums für die Athembewegungen sich dem Hem- mungscentrum für das Bewusstsein resp. dem Schlafcentrum mit- theilt.
Dass der Schlaf auf der Auslösung gewisser hemmender Kräfte beruht, hat man schon lange vermuthet (Wundt**). Diese hemmen- den Wirkungen sollen durch eine periodische Summirung der centralen Erregungen im Verlauf des Wachens ausgelöst werden. Aber wo summiren sich diese Erregungen? Da, wo sie entstehen, also in der Gehirnrinde? — Ich glaube, dass man sich den Vorgang anders er- klären muss.
Bekanntlich kommen die Erregungen dem Centralorgan durch die Sinneswerkzeuge zu, aus ihnen bilden sich Vorstellungen, und auch der währende Fluss der vorhandenen Vorstellungen und die Umsetzung derselben in Strebungen erhält das Centralorgan in dauern- der Erregung. Bei sonst unepregten Individuen gelingt es allerdings Schlaf zu erzielen, indem man die Erregungen durch die Sinnesorgane verhindert***). Dem stehen die jedem Menschen bekannten Erschei- nungen gegenüber, wo trotz der Stille der Nacht und trotz beque- men Lagers doch kein Schlaf sich einstellen will, oft viele lange Nächte hindurch. Rein psychische Vorgänge, Sorgen, Kummer, Ueber- r«izung durch Arbeit oder Excesse, dann krankhafte Processe in der Rinde, Geisteskrankheiten, die Wirkung toxischer Substanzen u. s. w. können die Auslösung der hemmenden Wirkungen hintanhalten, und zwar so lange, als das erhebliche Ueberwiegen der Rindenerregung dauert. Man muss eben einen Antagonismus der Gehirn- rinde und des Organs für die hemmenden Wirkungen des Schlafes annehmen. Den Kampf des wachen Zustands — des Bewusstseins — mit dem Schlaf kennt Jeder aus eigener Erfahrung. Bei Individuen, deren Gehirnrinde noch schwach, oder geschwächt ist, tritt leichter Schlaf ein. So schlafen kleine Kinder, bei deneu
*) Braid brachte durch anhaltendes Fixiren der Augen Schlaf hervor, später wurden die Versuche von Demarquay und Giraud-Teulon In Frankreich aufgenommen. — Diese literarische Notiz war Herr Prof. West- phal so freundlich mir anzugeben.
**) Physiologie II. Aufl. 1868, p. 676.
***) Man vergleiche den von Dr. Strümpell auf der Naturforsch orver- sammlung in München (amtlicher Bericht p. 286) mitgetheilten Fall, wo bei einem Kranken durch Verschluss der beiden einzigen ihm gebliebenen Sinnes- pforten (rechtes Auge und linkes Ohr) alsbald Schlaf erzielt wurde.
Zur Lehre vom epileptischen Schlaf and yom Schlaf überhaupt. 81
die Rinde noch unentwickelt ist, Paralytiker und andere Blödsinnige, bei denen sie durch Krankheit zu Grunde geht, Reconvalescenten und Anämisch-Erschöpfte, bei denen sie schlecht mit Blut versorgt (ernährt) wird, Erfrierende, bei denen sie durch die Kälte gelähmt wird, tief und fest.
Die Gehirnrinde wird beimSchlaf offenbar ausgeschaltet, und zwar desto vollständiger, je tiefer der Schlaf ist Unvollständige Ausschaltung bewirkt Phantasmen und Träume, welche das isolirte und directionslose Functioniren einzelner Rinden theile bedeuten und die meist kurz vor dem Erwachen entstehen*). Beiläufig will ich erwähnen, dass bekanntlich auch der epileptische Anfall mit Verlust des Bewusstseins einhergeht; auch hier wird die Gehirnrinde ausge- schaltet. Und entsprechend den Träumen giebt es im Verlauf der Epilepsie Anfälle, wo das Bewusstsein nur unvollständig vorhanden ist, wo schreckhafte Wahnideen zu impulsiver Gewaltthat reizen, wo bei völligem Erwachen des Bewusstseins die schrecklichen Scenen den unglücklichen Kranken wie Traumbilder durch die Amnesie hindurch schimmern.
Eine andere Frage ist nun, wodurch die Ausschaltung der Rinde bewirkt wird. Man kann ja annehmen, dass gewisse Producte des Stoffwechsels des Centralorgans selbst oder des übrigen Organismus (Milchsäure: Preyer) auf die Gehirnrinde wirken. Auch die Wir- kung der Narcotica würde sich so erklären. Man würde annehmen, dass diese Substanzen die Gehirnrinde so afficiren**), lähmen, dass sie in dem Kampfe mit den hemmenden Wirkungen des Schlafes un- terliegt. Witkowski***) sagt in seiner Schilderung der Morphin- wirkung: » . . . Die Morphium Wirkung beim Frosch besteht zunächst darin, dass nach einander verschiedene Gentralorgane des Gehirns ausgeschaltet werden. Die Wirkung beginnt am Grosshirn und kann nach kleinen Gaben bei demselben stehen bleiben, nach grösseren wird allmählich das ganze Gehirn ausser Thätigkeit gesetzt. '* Abgesehen von dem toxischen Schlaf scheint mir diese Erklärung jedoch nicht hinreichend zuzutreffen. Ich erinnere an die langdauernde krankhafte Schlaflosigkeit; bei den schlaflosen Maniacis bilden sich gewiss Ermüdungsproducte die Fülle, und doch tritt kein Schlaf ein.
*) Vergl. Binz, Ueber den Traum, Bonn 1878. **) Vergl. Binz, Ueber die Wirkungen schlafmachender Stoffe, Arch. f. exp. Path. u. Pharm, 1877.
•••) Witkowski, Morphiurawirkung, dass. Arch. 1877, VII. 3, 250,
ArchiT f. PsyehUtrie. IX. 1. Heft. q
B2 Dr. Fritz Siemens, Zur Lehre vom epileptischen Schlaf etc.
Viel einfacher erscheint mir die Erklämng, dass die Gehirnrinde, wie alle nervösen Organe, zeitv^eis — nach einer gewissen Summe von Leistung — in den Zustand der Ermüdung verfällt, wo seihst stärkere Reize sie nicht mehr erregen, und dass dann das Gentrum für den Schlaf die Oberhand gewinnt, die Rinde ausschaltet, das Be- wusstsein hemmt, bis die Rinde wieder den nöthigen Grad der L'ei- stungsfähigkeit erlaugt hat. Dass der Schlaf der unmittelbaren Ein- wirkung der Gehirnrinde, des ganzen Grosshirns nicht bedarf, das beweisen HeubeTs*) Versuche, wonach Frösche, denen das Grosshim entfernt war, in derselben Weise zum Schlafen gebracht werden konn- ten als vorher, da sie das Grosshirn noch hatten.
Fragt man nun nach dem Mechanismus der vollständigen oder unvollständigen Ausschaltung der Gehirnrinde im Schlaf, so scheint Vieles für eine Betheiligung des vasomotorischen Centrums, welches gleichfalls seinen Sitz in der Medulla oblongata hat, zu sprechen, und zwar weisen die Beobachtungen (Donders, Jolly und Riegel, Schul 1er u. A.) auf Anämie der Rinde hin. Die Ausführung dieser Theorien würde mich jedoch hier zu weit führen.
♦) Pflüger's Archiv f. PhysioL Bd. 14.
IV. Beitrag zur Prüfling der Hantseiisibilität.
Von
Dr. A. Frey,
praktischer Ant in Badeo- Baden.
Die PrüfaDg der Sensibilität der Haut hat in den letzten Jahren eine so bedeutende Wichtigkeit in der Diagnostik der Krankheiten dos Nervensystems gewonnen, dass ein Suchen nach Instrumenten, um dieselbe damit zu bestimmen und zu messen, als gerechtfertigt er- scheinen mnss. Da die leichteren Grade von Sensibilitätsstörungen der bis jetzt meist angewendeten üntersuchungsmethode des Berüh- rens, Streicheins, Kneifens u. s. w. naturgemäss verborgen bleiben mussten, so ging mein Streben dahin, einen handlichen Apparat zu coDstruiren, mit dem man auf ziemlich einfache Weise bei jedem Men- schen die Grenze seiner Tastempfindsamkeit feststellen und in Zahlen ausdrücken kann. Dass man damit, wenn erst einmal durch zahl- reiche Versuche die normalen Minimalwerthe festgestellt sind, die leichtesten Spuren einer Sensibilitätsstörung finden muss, ist klar, da ja die Anfänge solcher Störungen sich immer an der Grenze des Em- pfindens zuerst zeigen müssen.
Das Princip, das ich zur Feststellung der Tastsensibilitätsgrenze anwendete, beruht auf dem Gesetze der lebendigen Kraft. Darnach ist der Effect (E), den ein fallender Körper auf seine Unterlage ausübt, gleich seinem Gewichte (m) mal der Höhe, von der er herabgefallen ist (s) : E = m . 8.
Zur Bestimmung von m dient jede feine Wage. Schwieriger ist die Bestimmung von s. Um diese Grösse zu bestimmen, probirte ich die verschiedensten Anordnungen durch, ^zuerst lies« ich meine zur
6*
84 Dr. A. Frey,
Prüfung dienenden Körperchen auffallen, dann Hess ich sie an- pendeln, zuletzt versuchte ich sie anzuschlendern.
Das Für und Wider der einzelnen Methoden will ich zunächst kurz auseinandersetzen, bevor ich auf den Apparat selbst übergehe.
Offenbar die bequemste und einfachste Methode wäre das Auf- fallenlassen von genau gewogenen Körperchen aus bestimmter Höhe, wo man dann stets die Fallhöhe direct abmessen und somit, nach oben angegebener Formel £ = m . s, £ leicht berechnen kann; einfach durch Multiplication des Gewichtes des zur Prüfung verwendeten Rörperchens mit seiner Fallhöhe.
Ein wesentlicher Nachtheil macht jedoch die Methode in dieser Einfachheit unbrauchbar, nämlich das fallende Körperchen macht, bevor es zur Ruhe kommt, auf der Haut einige hupfende Bewegun- gen, wobei es verschiedene Stellen trifft und damit eine Summe von Reizen setzt, wodurch es empfunden wird, selbst wenn es für einma- lige Berührung bereits unter der Grenze der Sensibilität steht. Die- sem Missstande suchte ich dadurch abzuhelfen, dass ich meine Kör- perchen an ganz feine Goconfäden befestigte und sofort nach der Berührung zurückzog. Dieser Versuch scheiterte jedoch an der Schwie- rigkeit, Körperchen von V, Milligramm zu befestigen und ganz be- sonders an dem Umstände, dass die Widerstände, die ein solches Körperchen beim Fall findet, durch diesen angehefteten Faden so be- deutend werden, dass man die Fallgesetze nicht mehr zur Bestimmung von s anwenden kann, da ja für einen solchen Fall s nicht mehr gleich
V*
rr- ist. Ein Blick auf die Formel muss zeigen, dass eine Methode, die 2g
V nicht genau bestimmen lässt, im Prinzipe schon unbrauchbar ist.
Einfach wäre auch die Prüfung durch Anpendelnlassen eines ge- nau gewogenen Körperchens, wo man dann aus dem Ausschlagswinkel und der Pendelänge die Geschwindigkeit zu berechnen im Stande wäre,
V*
und somit m . --- leicht bestimmen könnte.
2g
Die ersten Versuche haben mir jedoch gleich gezeigt, was auch eine rein theoretische Ueberlegung schon annehmen Hess, dass das Gewicht des Körperchens im Verhältniss zu den Widerständen, die der Faden erzeugt, zu gering, und in Folge dessen die Pendelgesetze für die Bestimmung der Geschwindigkeit nicht verwerthbar sein können.
Eine einmalige Berührung mit ganz genauer Geschwindigkeit als das Postulat der Methode erkennend, und von der Unbrauchbarkeit irgend einer Befestigungsweise der zur Prüfung verwendeten Körper- chen fiberzeugt 9 schlug ich einen andern Weg ein. Ich versuchte
Beitrag zur Prüfang der Hautsenäibilität. 85
Dämlicli von imten gegen die zu untersuchende Hautfläche meine zur PröfuDg bestimmten KCrperchen anzuschleudern. Obsctton ffir die ersten Versuche dieser Weg etwas Unbequemes dadsrch bekommt, dass man die SteUe, die man untersucbt, nur schwierig sehen kann, so erschien er mir doch als der einzige, um eine einmalige Berfihrung, mit genau bestimmbarer Geschwindigkeit auszufahren. Für das Prinzip der lebendigen Kraft ist es ja ganz gleich, ob der Körper seinen Weg
steigend oder fallend zurücklegt, s ist stets = ^ nur mit dem Un- terschiede, dass im letzten Falle v als Anfangsgeschwindigkeit aubu- fassen ist
Der Apparat, den ich nach diesem Prinzipe anfertigen Hess, be- steht aus drei durch Chamiere verbundene Brettchen, die man bequem zusammenlegen und in eine Schachtel unterbringen kann. Aufgestellt hat er die Form, wie sie in untenstehender Figur abgebildet ist;
er ist 12 Ctm. lang, 8 Ctm. breit und 10 Ctm. hoch. Das untere Breltchen (a) bildet die Basis und trägt eine kleine Schublade von von der Seite eingearbeitet, in der die Schlenderfeder und die zur Prüfung verwendeten KOrperchen nach Grössen geordnet in einzelnen Scbächtelchen untergebracht sind. Das verticale Brettchen (d) dient
86 Dr. A. Frey,
zur Befestigung der Schleuderfeder, was mit der Schraube (f) bewerk- stelligt wird. Am vorderu Ende trägt die Feder ein Schälchen (c), in das die Schleuderobjecte (eingelegt werden, vor dem Schälchen be- findet sich ein kleiner, ziemlich platt gearbeiteter Knopf, der zum Niederdrücken der Feder bestimmt ist. Das obere Brettchen (e) hat einen grossen Ausschnitt, der mit einem starken Fadennetze bespannt ist, um darauf den zu untersuchenden Körpertheil stets in gleiche Ent- fernung und in Ruhe erhalten zu können. Das Fussbrett trägt noch eine Schraube (b), die oben mit einem platten Knopfe versehen ist, und die dazu dient, die Schnellkraft der Schleuderfeder zu reguliren, dies wird dadurch erzielt, dass man die Schraube tiefer oder weniger tief, je nach Bedürfniss in das Fussbrett einschraubt.
Zur Prüfung der Sensibilität bediente ich mich genau abgewoge- ner runder Granitsandkörner von 0,0005, 0,001, 0,0015, 0,002, 0,0025, 0,003, 0,004, 0,005, 0,01 Grm., die nach ihrem Gewichte in verschie- denen Schächtelchen aufbewahrt sind.
Die Methode der Prüfung ist nun äusserst einfach. Man stellt den Apparat auf einen Bogen weissen Papiers, nimmt z. B. ein Körn- chen von 0,002 Grm., legt es in die Schale und schleudert es empor, wobei man die Schraube (b) so stellt, dass das Körnchen genau 1 Ctm. hoch über das obere Niveau des oberen Brettchens emporge- schleudert wird und somit s (die in Rechnung kommende Steighöhe) gleich 1 Ctm. ist. Hat man dies ausprobirt, so legt man den zu unter- suchenden Körpertheil z. B. die Hohlhand auf das Gestell, so dass sie genau aufliegt und schleudert nun dasselbe Körperchen in der genau ausprobirten Geschwindigkeit gegen die Hautfläche. Wird es gefühlt, so geht man zu einer kleineren Nummer von Körnchen, wenn nicht zu grösseren, bis man so die Grenze der Tastempfindung gefunden. Dass für die verschiedenen Körnchen die Stellschraube des Fussbrettes etwas regulirt werden muss, ist klar.*)
E ^= m . s als Formel angenommen , lässt nun eine doppelte Art des Experimentirens zu: entweder lässt man s gleich und variirt m oder bei gleichem m variirt man s, das heisst, man behält entweder die gleiche Flughöhe fest und ändert nur die Gewichtchen, oder man prüft mit demselben Gewichtchen, indem man seine Flughöhe nach Bedürfniss ändert.
Für die folgenden Versuche bediente ich mich der ersten Methode und machte nur zur Controlle an mir selbst die Versuche auf die
•) Für Untersuchungen bei behaarten Körpertheilen ist nöthig, dieselben einige Zeit vor der Untersuchung zu rasiren.
Beitrag zur Prüfung der Hautsensibilitat. 87
zweite Art. Ich fand dabei, dass bei einer Flugbahn von 1 Ctm. (über das Niveau der Dntersuchungsebene) ich noch empfinden konnte and zwar an der
Hoiilhand Handrücken Fusssohle Vorderannbeuge-Streck-Seite Stirn Gnn. Grm. Gnn. Grm. Grm. Grm
0,001 0,001 0,0025 0,001 0,0015 0,001.
Nimmt man 1 Grm. auf 1 Gentimeter gehoben als Einheit der Cntersnchung an, so ergiebt sich für mich als Minimum der Tastem- pfindung nach der Formel E = m . s — worin 8=1 — für
Hohlhand Handrücken Fusssohle Vorderannbeuge-Streck-Seite Stirn 0,001 0,0015 0,0025 0,001 0,0015 0,001.
Genau unter denselben Umständen, also s = 1 Ctm., suchte ich bei einer Dame die Grenze der Tastempfindung zu finden und erhielt dabei folgende Werthe: Hohihand Handrücken Fusssohle Vorderannbeuge-Streck-Seite Stirn
0,0005 0,001 — 0,001 0,001 —
und bei einem hiesigen Handwerker:
Hohlhand Handrücken Fusssohle Vorderarmbeuge-Streck-Seite Stirn 0,002 0,002 0,005 0.002 0,002 0,002.
Nachdem ich durch vielfache Versuche diese Zahlen als ziemlich constant erhalten hatte, versuchte ich nun an mir selbst und nur an der Hohlhand die Versuche auf die zweite Art zu machen, nämlich so, dass ich ein Kömchen, welches für mich bei 1 Ctm. Flughöhe unter der Grenze des Empfindens lag, also eins von 0,0005 Grm., durch Abwärtsdrehen der Stellschraube (b) mit stets steigender Flug- höhe an meine Hohlhand anschleuderte, bis ich seine Berührung fühlte. E = m . s ergab für meine Hohlhand, wenn s = 1, für m = 0,001 nach der ersten Versuchsreihe. Demnach musste, wenn ich nach der zweiten Methode prüfe und m = 0,0005 nehme , dieses Gewicht bei s = 2 Ctm. empfunden werden, da ja
E = 0,001 . 1 = E = 0,0005 . 2 ist.
Doch diese Voraussetung trifft bei Körpeichen von 0,0005 Grm. nicht ein, diese musste ich stets mit etwas höherer Flugbahn schleu- dern als nach der Berechnung nöthig wäre, um empfunden zu werden.
Den Grund zu dieser eigenthümlichen Erscheinug suche ich ent- weder darin, dass vielleicht so minimale Körperchen sich nicht ganz genau nach den Fallgesetzen bewegen, oder was mir wahrscheinlicher ist, dass zur Hervorbringung eines gewissen Eindrucks auch die Grösse der berührten Hautfläche von Bedeutung ist.
88 * Dr. A. Frey,
Vorstehende Versuchsresultate gehen so weit auseinander, dass ich kaum wage, ein arithmetisches Mittel daraus als wahrscheinliche normale Grenze der Sensibilität aufzustellen. Ich begnüge mich, diese Methode angeführt und zugleich gezeigt zu haben, wie sehr verschie- den bei den verschiedenen Individuen die Minimalgrenze der Sensibi- lität für Berührung ist.
Naheliegend ist der Gedanke, den beschriebenen Apparat auch zur Bestimmung der Localisation zu verwenden, dabei tritt nur die Schwierigkeit in den Weg, dass man die Stelle, an der man den Reiz setzt, schwer sehen kann, um diesem Missstande zu begegnen, be- streute ich meine Eörperchen mit ganz feinem Farbstoffe und schleu- derte sie darauf gegen die Hautfläche, wo sie dann selbst den Ort der Berührung markirten. Die Experimente, die ich auf diese Art an mir machte, zeigten, dass für die Körperchen, die bei einer Flugbahn von 1 Ctm. Höhe an der Grenze des Empfindens liegen, die Localisation ziemlich unsicher ist. Werden aber die Rörperchen grösser genommen, oder bei kleineren die Flugbahn erhöht, so dass dadurch ein stärkerer Reiz gesetzt wird, so ergaben Versuche an mir und einer Dame stets dasselbe Resultat, nämlich wir waren stets im Stande mit der Spitze des Zeigefingers mit abgewendeten Augen den Punkt zu treffen, den das gefärbte Körperchen an seiner Berührungsstelle gezeichnet hat; diese Versuche erstrecken sich nur auf die Haut der Vola manus.
Auch zum Abschätzen verschieden starker Tasteindrücke habe ich den Apparat verwendet, indem ich zwei Schleuderfedem an der Stelle (f) befestigte, die durch zwei verschiedene Stellschrauben im Fussbrette zu reguliren waren.
Nach dem Gesetze der lebendigen Kraft E = m . s kann man dabei auf zwei verschiedene Weisen vorgehen, entweder nimmt man zwei gleich schwere Körperchen, lässt das eine eine Flugbahn von 1 Ctm. Höhe einhalten, während man dem andern durch Tieferschrauben der einen Stellschraube so lange seine Flugbahn erhöht, bis der zu Untersuchende die Berührung eines zweiten Körperchens als stärker fühlt; oder bei genau gleich regulirter Flugbahn sucht man zu einem Körperchen ein schwereres, stets in der Differenz steigend, bis man eins gefunden, das, in derselben Flugbahn angeschleudert, als stärkeren Eindruck machend empfunden wird.
Den dritten möglichen Weg, der m mit s variirt, habe ich ab- sichtlich bis hierher nicht erwähnt, da er ja zu demselben Resultate führen muss und ausserdem in der Rechnung umständlicher ist.
Meine Versuche in Bezug auf die Abschätzung verschieden stark* wirkender Tasteindrücke haben mich noch nicht zu dem erwünschten
Beitrag zur Prüfung der Hautsensibilität. 89
fir^bnisse geführt, so dass ich wagen könnte, hier darüber schon Mittiieilung zu machen, auch Hegt dies ausser meiner Aufgabe, da ich ja oor einen Apparat beschreiben wollte, der dazu dient, die Minima der Sensibilität festzustellen, um eventuell dieselben für klinische Zwecke verwerthen zu können.
So subtil wie aus oben gegebener Beschreibung die Handhabung anseres Apparates zu sein scheint, so ist dies doch, wo es sich darum handelt, Störungen in der Sensibilität nachzuweisen, äusserst einfach. In solchen Fällen hat man ja nicht nöthig mit Bruchtheilen von Milli- grammen zu untersuchen und wird trotzdem die Genugthuung haben, öfter Sensibilitätsstörungen zu entdecken, die unseren bisherigen Un- tersuchungsmethoden verborgen blieben. Einen grossen Vorzug der angegebenen Methode will ich noch hervorheben, nämlich den, dass man darin, falls man sich die Ergebnisse einer früheren Untersuchung gemerkt, in den Ergebnissen der darauffolgenden Untersuchung ein genaues and in Zahlen ausdrückbares Mass besitzt, ob eine Sensibili- tatsstörung unverändert geblieben, ob sie sich gebessert oder ver- schlimmert hat.
Baden-Baden, den 12. Mai 1878.
*
Dr. Frey.
92 Prof. C. Fürstner,
Lasse ich nanmehr die hauptsächlichsten anatomischen Befunde folgen, so fehlte es zunächst wiederholt nicht an Zeichen, die auf eine vorzugsweise einseitige Hirnerkrankung deuteten, hämorrhagische Pachymeningitis, ausgedehntere Trübung der Häute, stärkerer Gefäss- reichthum, abnorme Färbung der Himsubstanz an der gekreuzten He- misphäre. Sodann fanden sich im Falle Walter, bei dem beide Augen in Mitleidenschaft gezogen waren, zwei symmetrische Erwei- chungsherde im linken Hinterhauptlappen, die links die Rinde der 1., 2. und 3. Hinterhauptwindung, rechts die der 1. und 2. und theil weise des Sulcus parieto-occipitalis und die darunter liegende weisse Sub- stanz zerstört hatten, zwei weitere kleine erbsengrosse Herde im vor- dem obern Theil beider Thalami optici. Im zweiten Falle ausge- dehnte Erweichung der Rinde des rechten Hinterlappens und zwar am stärken an OSO' und Zwickel, in einem dritten Falle ausgedehnte Erweichung der Rinde des untern Scheitelläppchens, 1. und 2. Schlä- fenwindung und zwar links sehr stark (die Sehstörung war rechts), rechts nur angedeutet, in den beiden anderen Fällen dagegen fand sich nur eine allerdings äusserst hochgradige einseitige Atrophie des Stirnhirns, im Hinterhim nichts Abnormes. Der erkrankten Hemi- sphäre entsprechend war die Sehstörung auf dem gekreuzten Auge, am Rückenmark der hintere Seitenstrang stärker erkrankt
Ich bin nun seither in der Lage gewesen weitere Beobachtungen über die in Rede stehende Störung anzustellen, wozu mir das reiche Paralytikermaterial der Stephansfelder Anstalt die günstigste Gelegen- heit gegeben hat. Auf Grund desselben hebe ich zunächst hervor, dass die Sehstörung in der That, wie ich es in meiner ersten Arbeit nur vermuthungsweise hinstellte, bei einzelnen Kranken nach den apo- plekti- oder epileptiformen Anfällen vorübergehend auf- tritt, oft nur angedeutet, oft leicht demonstrirbar, bisweilen nur von ganz kurzer Dauer, bisweilen längere Zeit anhaltend; und zwar war sie auch hier bei weitem überwiegend an der Seite zu coustatiren, die auch zugleich stärkere motorische Störungen bot. Sodann muss ich hervorheben, dass die Sehstörung remittiren und exacerbiren kann, oft ohne deutlich wahrnehmbare anderweitige äussere Verän- derungen in dem Befinden des Kranken, häufiger allerdings zusammen mit einer anderweitigen Besserung oder Verschlechterung (Anfälle, be- nommeneres Sensorium, Aufregungszustände).
Es musste mir nun für die weitere Verfolgung dieser Frage in hohem Grade wünschenswerth sein, einen Patienten zur Beobachtung^ zu bekommen, dem die Paralyse noch ein Quantum von Intelligenz gelassen hatte, das weitere Prüfungen namentlich der Schrift und des
Weitere Mittheilangen über eine eigenthümliche Sehstörang etc. 93
Farbensinns bei Lebzeiten ermöglichte, bei dem andererseits die kli- nische Untersuchung durch einen möglichst unzweideutigen Obductions- befiind ergänzt wurde. Bis zu einem gewissen Grade erfüllte der Kranke, dessen Geschichte ich nachfolgend in kurzen Zügen gebe,
diese Anforderungen.
Stahl, Kaufmann, verheirathet, 47 Jahre alt, reo. 4. April 1876, der Vater des Patienten starb apoplektisch , die Mutter gelähmt und kin- disch. Ein Bruder geisteskrank. Patient seiht besass eine kräftige Con- stitution und gute Geistesanlagen. 20 Jahre in Rio de Janeiro als tüch- tiger Geschäftsmann thatig, glückliche Ehe, zwei gesunde Kinder. Darch eine längere Abwesenheit von Rio verlor Patient seine Kundschaft, wurde bei einem neuen Unternehmen durch seinen Compagnon betrogen und sah sich genöthigt wiederum eine Stelle als Geschäftsführer anzunehmen, die schwere Arbeit bei Tag und Nacht erforderte. Etwa 1 V4 Jahr vor seiner Aufiiahme bemerkte Patient Nachlass seiner geistigen Arbeitsfähigkeit, eine vom Arzt gerathene Reise verbesserte dieselbe nicht, im Gegentheil wuchs die Apathie and die Unfähigkeit sein Geschäft zu besorgen. Unthätiges Herumsitzen ohne stärkere psychische Abnormitäten. Zur Hebung des „ Marasmus '^ rieth der Arzt eine Reise nach Europa. Schon bei der Ankunft des Patienten fiel den Angehörigen Incohärenz des Redens, anstossende Sprache, Schwäche des lin- ken Beins auf. 8 Tage vor der Aufnahme paralytischer Anfall, gefolgt von Torübergehender Lähmung des linken Arms, 4 Tage vor Uebersiedelung in die Anstalt wiederum mehrere paralytische Anfälle mit linksseitigen motori- schen Störungen in den Extremitäten.
Bei der Aufnahme am 4. April pastöses Aussehen, starke Erregung, benommenes Sensorium, erhebliche Erinnerungsdefecte in Bezug auf die nächste und weiter zurückliegende Vergangenheit, enge, gleichweite Pupillen, schwächere Action des linken Facialis, langsame, leicht näselnde Sprache, ver- minderter Händedruck links. Hängen nach links, unsicherer schwankender Gang. Nachschleifen des linken Beins. Das Sensorium klärte sich einige Tage nach der Aufnahme, partielle Erionerung an die letzten Ereignisse kehrte wieder. Klagen über Schwäche und rheumatische Schmerzen in der linken Köxperhälfte. Etwas hypochondrische Selbstbeobachtung. Fortbestehen der linksseitigen motorischen Störungen. Ich hebe aus dem weiteren Verlauf der Erkrankung nur folgende Punkte hervor: In den ersten Wochen vielfach Kla- gen über Schwindel, Schmerzen entlang der Wirbelsäule namentlich im Hals- iheile, habituelle Verstopfung, unsicherer Gang. Psychisch wechselte heitere, angeregtere Stimmung mit apathischem, indifferentem Wesen, Neigung zu hypochondrischen Klagen. Intellectueller Defect massig stark. Am 31. Juli neuer intensiver paralytischer Anfall mit vorwiegend linksseitigen Convulsio- nen, gefolgt von stärkeren motorischen Lähmungerscheinungen derselben Seite und einem über 8 Tage dauernden Zustand von Unbesinnlichkeit und hefti- j^er hallacinatorischer Erregung. Allmälich freieres Sensorium , heitere Stim- mung, zwecklose Geschäftigkeit, schwachsinnige Redseligkeit, motorische Stö- rungen gehen bedeutend zurück, ohne jedoch gänzlich zu verschwinden. In
94 Prof. C. Fürstner,
der Folgezeit mehrfach Klagen über Doppelsehen, Einschlafen des linken Fusses, Kältegefühl im linken Arm.
21. September. Neue paralytische Anfalle, wiederum vorwiegend links- seitig, nach denselben mehrtägiger, theils benommener, theils ängstlicher Erregungszustand , letzterer in Folge vielfacher Hallucinationen (Patient sieht blutige Gestalten, behauptet seine Kinder würden von Ratten gefressen, alle Augenblicke sei eineUeberschwemmung, Alles sei voll Spinnen, die sich untereinan- der auffrässen und Jagd auf Kolibrieier machten, er solle verbrannt werden etc.).
Sensorium freier^ Sinnestäuschungen werden als Phantasmen anerkannt, partielle Erinnerung an dieselben, vorübergehend Krankheitsgefühl (sein Ge- dächtniss habe sehr gelitten). Linksseitige motorische Störung constant; schwache Action auch im rechten Facialis. Sprachstörung erheblich.
16. October. Schwächeanfall mit nachfolgender ängstlicher Erregung.
20. October. In Intervallen auftretende klonische Zuckungen im linken Gesicht, Arm und Bein. Bewusstsein anfangs erhalten, später Somnolenz.
23. October. Zuckungen haben aufgehört, ängstliche Erregung, glaubt zu fliegen, sterben zu müssen , vielfache Hallucinationen , das Zimmer sei voll Käfer, die hin und herschössen, Kupfergeschmack im Munde, seine ganze Famile ist gestorben, er müsse seine Frau abholen , sie sei mit dem Zuge im Schnee stecken geblieben.
Im Januar wiederholte Schwächeanfällc, linke Bein wird stark geschleppt
Vom 3. Februar geringe Besserung, psychisch heitere Stimmung, sehr gesprächig und geschäftig, beständig allerhand Pläne meist sehr schwachsinni- ger Art betreibend, hin und wieder hypochondrische Klagen. (Das Gehirn sollte ihm mit einer Dampfspritze ausgetrieben werden. Ansätze zu Grössenideen.)
Im März häufige Anfalle, motorische Störungen linkerseits sehr erheb- lich, auch das rechte Bein wird geschleudert.
Am 6. April constatirte ich bei dem Patienten zum ersten Male die Sehstörung auf dem linken Auge, auch hier ergab die ophthalmosko- pische Untersuchung einen absolut negativen Befund. Zunächst stellte ich die Prüfungen ganz in der oben beschriebenen Weise an, d. h. ich führte Becher, Messer, Schlüssel etc. vor dem allein geöffneten linken Auge vorbei oder näherte sie demselben, ohne dass Patient reagirt hätte. Liess ich den betreffenden Gegenstand vor dem linken Auge und Patient dann das rechte Auge öffnen, so war er über den Anblick des Gegenstandes häufig sehr erstaunt und wunderte sich, ihn mit seinem linken Auge nicht erkannt zu haben. Allmälig mit der Eigenthümlichkeit der Störung bekannter geworden, versuchte ich Patienten schreiben zu lassen , ^ und zwar zuerst bei beiderseits geöffneten Augen , sodann mit dem rechten oder linken bei verdecktem, ande- rem Auge. Ich theile hier zwei derartige Schriftproben mit, No. 1 vom 8. Juni datirt aus einer relativ schlechteren, No. 2 vom 4. August aus einer etwas besseren Zeit. Dieselben illustriren den Defect, den die Linie vom linken Auge zur rechten Hemisphäre an einer ihrer Stationen erlitten haben musste> in sehr eigenthümlicher Weise; will man einen Namen für diese Art des Schrei- bens haben, so könnte man sie wohl als einseitige Paragraphie bezeichnen.
Weitere Mittheilangen über eine eigenthämliche Sehstörung etc. 95
Beide Augen
(p.gxcA
LifiKe allein
linKe
rechte
rechhe
Beide Augen
TD
Rechte
LinKe
Nr. 1. 8. Jani
Nr. 9. 4. Augu»t
96 Prof. C. FuTstner,
Sodann zeichnete ich in massigen Zwischenräumen von einander eine Reihe mathematischer Figuren, Quadrate, Kreise, Ellipsen, Rechtecke auf einen Bo- gen Papier, die ich theils ungefärbt liess, theils mit Roth, Blau, Schwarz aus- füllte. Während Patient nun mit beiden Augen und dem rechten allein die Gestalten und Farben der Figuren sowohl der Reihe nach , als auch die belie- big vom Untersucher bezeichneten richtig angab, war er bei geöffnetem linken Auge dies nicht im Stande; sollte er die Figuren der Reihe nach nennen, überschlug er die eine oder die andere, gab bei andern Gestalt und Farbe falsch an. lieber das Lesen des Patienten bei nur geöffnetem linken Auge war es schwierig ein sicheres Urtheil zu gewinnen , einzelne Buchstaben und Zahlen bezeichnete er mit beiden Augen und dem rechten allein richtig, bei nur geöffnetem linken kamen Verwechslungen vor, Gedrucktes mit dem linken Auge zu lesen, weigerte er sich „es ginge doch nicht'', oder brachte man ihn einmal dazu, so gab er neben wenigen richtigen Silben, verstümmelte Worte oder solche an, die gar nicht vorhanden waren; rechts las er fliessend, ermü- dete aber leicht. Diese Prüfungen wurden nicht wenig erschwert durch eine eigenthümliche Redeweise des Patienten; ein Beispiel wird dieselbe am besten charakterisiren : Auf die Frage, wie er geschlafen habe, antwortet er:
„Ich habe für mich sehr gut geschlafen, wirksam ohne zu Hülfe geru- fenen wirklich effectiven Kundmachung meiner ausführbar vermachten wie auch im Schlaf sich bietenden Mittel, des nicht angeblich als Helferin zu einer möglichen Strafe für Sicherheitsmassregeln, die die Nachbarn ihren Schlaf nicht stören lasst mit aller möglichen Rücksicht, die nicht angewandt möglich des nicht zu ertragenden Mehrertrages mit Hintenansetzung aller möglichen Effecte durch alle angewandten Rücksichtslosigkeiten '^ etc. etc.
Der Gang war schon bei beiderseits geöffneten Augen sehr unsicher und hölzern, verdeckte man das rechte Auge, so wurde derselbe noch viel schwan- kender, meistentheils aber war der Kranke überhaupt nicht zu bewegen. Schritte zu machen.
Diese Störung am linken Auge wurde von mir nun sehr häufig bis zum Ende des Patienten controlirt, an manchen, auch sonst für den Kranken guten Tagen erschien sie weniger prägnant, an andern stärker, war aber immer ohne Schwierigkeiten zu demonstriren. Dagegen möchte ich ausdrücklich betonen, dass ich Hemiopie niemals nachweisen konnte.
lieber den weiteren Krankheitsverlauf gebe ich nur noch an, dass die Anfälle, die vorwiegend ihren linksseitigen Charakter bewahrten, näher an einander rückten, mehr in Serien auftraten, nach denselben noch häufig starke ballucinatorische Erregung meist ängstlicher Natur sich bemerkbar machte, der körperliche und psychische Verfall immer weitere Fortschritte machte. Die linksseitigen Lähmungserscheinungen traten nach den Attaquen meist stärker hervor, bestanden in schwächerem Grade aber auch in der Zwi- schenzeit fort. Patient war häufig unreinlich. Durch vielfache Anfälle und eine ausgedehnte Phlegmone des linken Vorderarms sehr heruntergekommen, ging der Kranke am 30. October 1877 zu Grunde.
Die Obduction ergab Folgendes: Ovales allgemein verdicktes^ sehr
Weitere Mittheilungen über eine eigenthümliche Sehstörung etc. 97
schweres Schädeldach. Auf der Aussenfläche der Dura entsprechend dem rech< ten Stirnlappen eine dünne mcmbranöse, abziehbare Auflagerung. Sinus lon- gitudinalis leer. Starke Atrophie des Stirnhirns, Trübung der Pia, vorzüglich über dem Stirnhirn, etwas intensiver über der rechten Hemisphäre. Beider- seits ziemlich starkes Oedem. In der Pia des rechten Stirnhims zahlreiche bis über lin sengrosse , dicht gestellte, dunkle Ecchymosen, welche ziemlich ^nau an der vordem Centralwindung aufhören. Die Ecchymosen erstrecken sich auch auf die Basis des rechten Stirnlappen. Atherom beider Art. fossae Sylvii, profundae cerebri. basilaris, an der rechten Art. profunda und fossae Sylvn stärker als links. Am linken Stirn hira ziemliche ausgedehnte Adhärenzen der Pia. am rechten Stirnhirn nur spärlich. Dagegen rechts grosse flächen- faafle Adhärenzen am untern Theil dervordern Centralwindung, an der un- tern Commissur beider Central Windungen über dem ganzen untern Scheitelläpp- ohen, besonders aber über dem ganzen Vorzwickel und vordem Hälfte der ersten Hinterhauptswindung. An den beiden letzteren Windungen haben die der Kinde entblössten Stellen ein schmutzig gelbliches Aussehen, die Hirnsub- stanz ist hier und auch am Gyrus Ungualis stark erweicht. An der linken Hemisphäre finden sich rückwärts vom Stirnhirn keine Adhären- zen. An der Basis des linken Stirnlappen einzelne Adhärenzen, linke Schlä- feolappen frei, dagegen ausgedehnte flächenhafte Adhärenzen an der 2. und 3. Scbläfenwindung rechts, auffallend weiche Consistenz, violett gelbliche Ver- färbung der Substanz. Im Bereich der erwähnten Adhärenzstellen rechterseits ist die Kinde fast gänzlich geschwunden, die darunter liegende weisse Sub- stanz ist locker, von durchsetzenden Gefässen fast porös, leicht grauroth ver- färbt. Links fehlt diese Verfärbung. Beträchtliche Erweiterung beider Sei- tenventrikel, rechts stärker als links, namentlich im Hinterhorn. massige In- jection des Ependym, keine Granulationen, letztere fehlen auch im vierten Ventrikel. Pons, Kleinhirn, Medulla ohne Veränderung.
Dura spinalis zeigt im Brnsttheile an der Innenfläche etwas stärkere Injection. Pia im Brust- und Lendentheil verdickt. Auf dem am meisten nach oben gelegenen Durchschnitt des Kückenmark selbst fällt eine deutlich graurothe Verfärbung des linken Seitenstranges auf, an den weitern Durchschnitten wird dieselbe alhuälig weniger stark und viTSchwindet endlich makroskopisch gänzlich. Dagegen zeigen beide Hinter- stninge an mehreren Stellen eine grauliche Verfärbung und zwar im obern Brnsttheile in der Weise, dass das obere und untere Segment unverändert, das mittlere sich verfärbt zeigt. Linke Vorderhorn etwas stärker injicirt als das rechte. Optici auch bei mikroskopischer Prüfung unverändert.
Von übrigen Sectionsergebnissen hebe ich hervor: pneumonische Infil- tration des untern Lappen der linken Lunge , starke Hypertrophie des ganzen Herzens, atheromatöse Veränderungen der Wandungen und Klappen der grossen Gefasse. gänseeigrosses Aneurysma dos Aortenbogen.
Sehr bald nach Stahl kam ein anderer Fall zur Obductiou, den ich vorläufig in die Reihe der einschlägigen Beobachtungen mit auf-
ArchiT r. Psychiatrie. IX. 1. H«ft. 7
98 Prof. C. Pürstner,
nehme, wenngleich er der klinischen Förderung der Frage weniger günstig, und auch in seinem anatomischen Befunde complicirter war.
Volles reo. 19. Mai 1873, t 31. November 1877.
Ueber Beginn der Erkrankung ist nur bekannt, dass nach einem Trauma epileptische Anfalle auftraten. Diese bestanden anfangs allein, dann machte sich psychische Störung (Abnahme der Intelligenz) bemerkbar, Aphasie, Asym- bolie, Sprachstörung , starker Tremor der Zunge. Rechtsseitige motorische Schwäche in den Extremitäten.
Status am 26. Juli 1877.
Ziemlich hochgradige Abmagerung, Kopfhaltung nach links, schmerzhaf- tes Verziehen des Gesichtes bei Anklopfen an das linke Schläfenbein. Enge gleichweite Pupillen, langsame aber gleichmässige Keaction auf Licht. Rechte Augenlidspalte etwas enger, lebhafte Injection der rechten Conjun et iya bulbi et palpebr. Ausgesprochene Sehstörung rechts. Bei Annähern von Gegenstan- den, Vorbeiführen von Becher mit Wein, Brod, rechts keine Reaction, ebenso bei Annäherung eines brennenden Lichtes kein Augenschluss, links normale und prompte Reaction. Lese- und Schreibversuche bei Patient wegen vorge- schrittener Demenz und Unbesinnlichkeit nicht möglich. Fast unverständliche Sprache. Abmagerung des rechten Arms, Contractur im rechten Handgelenk, Krallenstellung der Finger rechts. Jedenfalls keine erhebliche Herabsetzung der Sensibilität beiderseits. Gang steif, Kopfhaltung nach hinten, Gesicht etwas nach links, häufiges Fallen und Drängen nach rechts, Schleppen des rechten Beins.
20. August. Zunehmende Abmagerung, beginnender Decubitus. Seh- störung besteht in gleicher Stärke fort, rechte Auge häufig intensiv injicirt. Zuckungen im linken Gesicht und Arm. Rechtsseitige Lähmungserscheinun- gen. Patient fällt aufgenommen regelmässig nach rechts herüber. Aphasie und Asymbolie trotz der Benommenheit des Patienten noch zu constatiren. Auffällige Schlafsucht während des Tages. Unreinlichkeit.
12. October. Rechte Pupille weiter. Rechtsseitige starke Injection der Conjunctiva. Oedematöse Schwellung des rechten Gesichts. Sehstörung.
18. October. Zunehmende Somnolenz, geringe Reaction. Zuckungen in der linken Gesichtsmuskulatur. Gontracturstellung in der rechten Ober- extremität nimmt zu, ebenso Decubitus. Cheyne-Stokes*sches Athmungs- phänomen, wenn auch nicht in vollkommen ausgeprägtem Typus.
6. November. Viel Schlaf, starke Benommenheit, zwei schwache epilep- tiforme Anfälle, die ausschliesslich die linke Seite betheiligen.
17. November. Vielfach linksseitige Zuckungen, Schlafsucht. Sehstö- rung bestehe unverändert fort.
20. November. Rapide Abmagerung, besonders des rechten Arms, rechtsseitige Gontracturstellung nimmt zu. Häufige Kopfhaltung nach links. Noch immer vereinzelte linksseitige Zuckungen. Decubitus greift um sich.
Weitere Mittbeilnngen über eine eigenthümliche Sehstörung etc. 99
Erschwertes Schlacken. Sehr starke Injection der Oonjanctiya balbi et pal- pebr. des rechten Auges.
30. November. Epileptiforme Anfalle, Kopf- and Aagenstellang nach links, klonische Zackangen in den linken Extremitäten. Zunehmendes Coma, Infiltration des linken untern Lungenlappens. Temperatursteigerung.
h December. Exitus lethalis.
Die Obduction ergab folgendes:.
Ziemlich schweres Schädeldach, Verknöcherung der Diploe und Nähte. '
Scblottemde Dura namentlich über Stirn hirn; in der Gegend der hintern Central Windung links fanden sich stärkere Verwachsungen der Dura mit dem Schädeldach. Im Sinus longitud. ausgedehnte Gerinnsel. Innenfläche der Dura rechts glatt und glänzend , ohne Auflagerungen, dagegen finden sich links entsprechend dem Stimhim vereinzelte pachymeningitische Membranen , die mit Hämorrhagien durchsetzt an Intensität über dem Scheitellappen zunehmen, die grosste Dicke aber über dem Hinterhauptlappen erreichen. Auch an der Basis finden sich die Membranen in der Hinterhauptsgrube. Pia beiderseits sehr erheblich getrübt und verdickt, links jedoch in stärkerem Grade als rechts, and ausserdem greifen links Trübungen und Verdickungen auch auf den Zwickel und Hinterhanptlappen über, die rechts frei davon sind. Piagefässe an Gonvexität stark geschlängelt; die an der Basis zart, linke Art. carotis in- terna und Arteria fossae Sylvii von schwächerem Caliber als rechts. Nerven an der Basis, namentlich die Optici unverändert, Opticusscheide ziemlich stark injicirt. Schon vor dem Abziehen der Pia macht sich eine stärkere Atrophie der ganzen linken Hemisphäre deutlich bemerkbar, nach dem Abziehen zeigen sich die Windungen bedeutend schmäler als rechts und zwar sowohl im Stim- and Scheitel- als auch im Hinterhim.
Während die Pia rechts sich überall ohne Sub stanz verlust von der normal gefärbten Rinde abziehen lässt, gelingt dies links an einer Reihe Stellen nur mit Substanzverlust und ausserdem zeigt die Rinde hier eine gelb- lich violette, zum Theil ausgesprochene gelbe Vererbung und eine weiche, matschige Consistenz. Diese Stellen sind: Verbindungsstelle von F^ und F^ unmittelbar vor VC. Untere Ast von F*. Unteres Drittel von VC. Mitte von HC. Fissura PO . 0 • und Höhe von 0^ An P^ theils Defecte, theils peri- phere gelbe Verfärbung. Hintere Partie